Synovialzyste - Juxtafacettengelenkszyste

Der Begriff der Synovialzyste oder Juxtafacettenzyste (Synovialzyste, Ganglionzyste, Pseudozyste, intraspinale Facettzyste, juxtafacet cyst, facet joint synovial cyst, Zyste des Lig. flavum) wurde bereits in der 1970er Jahren geprägt. Hierunter werden Synovialzysten und Ganglien ausgehend vom Facettengelenk oder vom Ligamentum flavum zusammengefasst.  Diese Zyste ist eine Raumforderung, ausgehend vom Gelenkspalt in die benachbarten Weichteile und Bänder. Während Synovialzysten mit einer Synovialschicht innen ausgekleidet sind, fehlt diese Schicht bei den Ganglien.

Die Synovialzysten treten vorwiegend in der Lendenwirbelsäule auf. und hier meist in dem Segment LWK 4/5. Wie häufig Synovialzysten auftreten ist nicht bekannt, sie sind aber eher relativ selten. In durchgeführten Studien mit einer Computertomographie Untersuchung der Wirbelsäule bei bis zu 1500 Patienten, zeigten sich in 3 Patienten Synovialzysten. Mit Auftreten der MRT als werden Synovialzysten viel häufiger beschrieben und diagnostiziert. Hier geht man sogar von ca. 1% Synovialzysten aus, die in den MRT Aufnahmen der Patienten nachweisbar sind. 

Es gibt eine leichte Prädominanz dieser Synovialzysten bei Frauen, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 58-67 Jahren.

 


Ursache und Entstehung

Die genaue Ätiologie, also die Ursache für die Entstehung einer Synovialzyste, ist nicht eindeutig bekannt. Sicherlich ist die Degeneration eines lumbalen Wirbelsäulensegments ein entscheidender Faktor mit vermehrter Segmentbeweglichkeit oder sogar Instabilität im Segment (Pseudospondylolisthesis). Hierfür sprichtdas Auftreten der Synovialzsten eher im fortgeschrittenen Lebensalterund das Vorhandensein von ausgeprägten Facettengelenksarthrosen und Spondylosen bei der überwiegenden Anzahl der Patienten. Die Synovialzyste entsteht aus einer Synoviaextrusion (Auswölbung der Gelenkkapsel) mit zusätzlicher mukoider (Flüssigkeit im Gelenkspalt) Degeneration des perartikulärem Bindegewebes.

Bei ca. 25-50% der Patienten liegt zusätzlich eine Spondylolisthesis (meist geringgradig, Meyerding I) oder eine Skoliose vor. 

Histologie

Die Wände der Synovialzyste bestehen aus fibrösem Bindegewebe. Entzündungszeichen finden sich nicht, aber Ablagerung von Hämosiderin, was dafür sprechen kann, daß es zu Einblutungen der Zysten kommen kann, manchmal auch aktu mit deutlicher Größenzunahme und dementsprechender Zunahme der Symptome.

Klinische Symptomatik

Die Synovialzyste kann sich in alle Richtungen im Spinalkanal ausbreiten. Die extraspinal gerichteten Synovialzysten sind meistens symptomlos, da sie keine Nervenwurzelkomprimieren. Es kann in diesen Fällen eher eine Rückenschmerzsymptomatik vorliegen aufgrund eines Facettengelenksyndroms. 

Die nach intraspinal gerichteten Synovialzysten, d.h. in den Spinalkanal wachsend, machen typischerweise eine radikuläre Schmerzsymptomatik, also mit ausstrahlenden Schmerzen ins Bein, je nachdem welche Nervenwurzel gedrückt und komprimiert wird. Ähnlich bei einem Bandscheibenvorfall drückt die Synovialzyste auf den im Bereich des betreffenden Facettengelenks abgehenden Nerv und führt so zu häufig quälenden hartnäckigen Schmerzen. Diese treten meist schleichend auf und nehmen im Verlauf zu. Akut sich verstärkende Schmerzen können auch mal ein Hinweis auf eine Einblutung der Synovialzyste sein.

Differentialdiagnostisch muss eine Radikulopathie (Kompression der Nervenwurzel z.B. durch einen Bandscheibenvorfall) und die bereits erwähnte Claudicatio spinalis (Gehstreckenverkürzung) durch eine Spinalkanalstenose bedacht werden. Zudem sind auch periphere Errkankungen mit in Betracht zu ziehen, wie die Claudicatio intermittens (bei der Gefäßverengung), Erkrankungen des Hüftgelenkes und periphere Nervenerkrankungen.

Synovialzyste in der MRT, sagittale Schicht

Diagnostik

Synovialzyste in der MRT, axiale Schicht

Diagnostik der Wahl ist die Magentresonanztomographie (MRT) der Lendenwirbelsäule. Typischerweise zeigt sich die Zyste in der T1-Wichtung mit einer geringen und in der T2-Wichtung mit einer hohen Intensität. Allerdings können sich die Befunde je nach Zysteninhalt aufgrund der Proteinkonzentration oder beim Vorhandensein von Blut unterscheiden.
Das CT kann zur besseren Interpretation eines MRT-Befundes herangezogen werden, da die Zysten zum Teil auch Luft mit einem dann sichtbaren Vakuumphänomen enthalten können.
Zusätzlich sollte eine Instabilität mittels Funktionsaufnahmen ausgeschlossen werden, da eine Instabilität das operative Ausmaß deutlich beeinflussen kann.

 

Therapie - Behandlung

Die Gabe von Schmerzmedikation und Antiphlogistika (z.B. Ibuprofen) kann zwar die Beschwerden mindern, aber im zeitlichen Verlauf ist meistens eine interventionelle Therapie vonnöten. Spontane REückbildungen der Zysten können auftreten, sind aber insgesamt eher seltener als zum Beispiel bei Bandscheibenvorfällen, die sich spontan zurückbilden. Die Versagensrate der konservativen Therapie wird mit mehr als 60 % innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der konservativen Therapie angegeben.
Das Mittel der Wahl zur definitiven Behandlung ist die mikrochirurgische Dekompressionsoperation bei gutem klinischem Ergebnis und schneller Reduktion der Beschwerden sowie ohne relevante Rezidivrate oder perioperativem Risiko. Zum Teil ist bei einer Instabilität mit Listhese die Spondylodese im Anschluss an die Entfernung der Zyste erforderlich.

Als Alternative kann auch die CT-gesteuerte Schmerztherapie dem Patienten angeboten werden, insbesondere älteren und kranken Patienten mit einem hohen perioperativen Risiko aufgrund von begleitenden Allgemeinerkrankungen. Meist sind mehrfache Infiltrationen notwendig.

Immer wieder ergibt sich die Frage nach der Möglichkeit einer direkten Punktion der Zyste und Entleerung des Zysteninhalts. Erforderlich für  eine Komplette Rückbildung der Zyste und keinem erneuten Auftreten der Zyste ist die Entfernung der kompletten Zyste und der Zystenwand. Zudem können bei einer Punktion mit Zystensprengung auch durale Verletzungen, Spinalnervverletzungen und intraspinale Blutungen auftreten.

 

Zusammenfassung

Meistens werden Facettengelenkzysten als Zufallsbefund bei der inzwischen rasch und häufig eingesetzten Schnittbilddiagnostik entdeckt. Der Zysteninhalt und damit das bildliche Erscheinungsbild können variieren. Die Patienten klagen – je nach Größe, Lage und Beziehung der Zyste zu nachbarschaftlichen Strukturen – über Rückenschmerzen, einseitige Beinschmerzen, schmerzhafte, spinal bedingte Gehstreckeneinschränkungen bis hin zu einem Cauda-Syndrom. Initial ist je nach Klinik des Patienten eine konservative Therapie möglich. Die Therapieversagensrate liegt jedoch hoch, sodass meistens nur eine Operation den dauerhaften Erfolg bringt. Da eine Instabilität als Ursache einer Facettengelenkzyste mitdiskutiert werden muss, sollte vor einer Operation eine segmentale Instabilität ausgeschlossen werden, da in diesem Fall das Operationsausmaß um einen Fixateur interne erweitert werden muss. Letztendlich sollte der Eingriff aber immer so gering wie möglich gehalten werden, um die Wirbelsäule nicht zusätzlich zu destabilisieren.
Da das Krankheitsbild relativ selten auftritt, ist es auch häufig unbekannt. Dieser Artikel soll einen kleinen Beitrag zur Beratung und Behandlung von Patienten mit einer Facettengelenk­zyste geben.