Die Spinalkanalstenose - der enge Spinalkanal

Der Wirbelkanal ist eine Art Kabelschacht des menschlichen Körpers. Er verläuft an der Hinterseite der Wirbelsäule. Gebildet wird der Wirbelkanal durch die Wirbelkörper und die Wirbelbögen.

Die einzelnen Wirbel sind wie eine Kette zusammengesetzt und bilden so den Wirbelkanal. Er schützt die Nerven mit seiner festen knöchernen Struktur und ermöglicht eine gute Beweglichkeit. In jeder Etage, zwischen zwei benachbarten Wirbelkörpern, verlassen zwei Nerven (einer links, einer rechts) diesen Wirbelkanal, um eine bestimmte Region des Körpers zu versorgen.

Der sekundär enge Spinalkanal ist eine chronisch degenerative Erkrankung der Wirbelsäule des fortgestrittenen Lebensalters.

Beteiligt an der zunehmenden Enge des Kanals sind hauptsächlich drei Strukturen. 

  • Die Bandscheiben: Sie können sich im Lauf des Lebens in den Wirbelkanal vorwölben.
  • Die Wirbelgelenke: Wenn sie sich abnutzen, können sie sich um mehr als das Doppelte verbreitern. Auch dies verengt den Wirbelkanal.
  • Die Bänder: Sie verbinden die einzelnen Wirbelbögen miteinander. Im Rahmen degenerativer Veränderungen verdicken sie sich. Auch dies geht auf Kosten des Wirbelkanals.

 

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Diese pathologische Einengung des Spinalkanals führt zur Kompression der Nerven im Wirbelkanal. Es kann zu typischen Beschwerden bzw. Ausfällen kommen. Diese können soweit gehen, dass eine operative Behandlung notwendig wird.

Es handelt sich nicht nur um einen "einfachen" Bandscheibenvorfall, sondern um ein komplizierteres Krankheitsbild, dessen Diagnostik und operative Behandlung entsprechende Fachkenntnis und mikrochirurgische Operationstechnik erfordert.

Betroffen sind in der Regel die beweglichen Abschnitte der Wirbelsäule (HWS und LWS) und zwar oft in mehreren Segmenten. Aufgrund der Insuffizienz aller Strukturen der Wirbelsäule entsteht sehr oft ein degeneratives Wirbelgleiten (Pseudospondylolisthesis).

 

Die Spinalkanalstenose - ein Überblick

Spinalkanalstenose LWS

Die Lendenwirbelsäule hat im Grunde drei Aufgaben: Schutz der nervalen Strukturen, Stützen und Bewegung. Unter gewissen Bedingungen, z.B. Verschleiß und Abnutzung der Wirbelsäule, können die Bauelemente der Wirbelsäule, die eigentlich zum Schutz der Nerven beitragen, Verengungen und Einschnürungen verursachen, die dann erhebliche Nervenfehlfunktionen nach sich ziehen. D.h. Strukturen in der Wirbelsäule, die eigentlich schützen und Bewegung erlauben, vergrößern sich und führen zu einem Druck auf die Nervenfasern.

Im Bereich der Lendenwirbelsäule nennt man diese Verengungen eine lumbale Spinalkanalstenose, im Bereich der Halswirbelsäule eine cervicale Spinalkanalstenose. In der BWS trtitt eine Spinalkanalstenose durch Verschleiß verursacht nicht auf. 

Die lumbale Spinalkanalstenose ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters und tritt überwiegend zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr in Erscheinung. Heute sind auch viele Patienten schon in ihrer 8. Lebensdekade, wenn eine Spinalkanalstenose diagnostiziert wird und Beschwerden verursacht. Bei ca. 3% aller Patienten, die sich wegen Schmerzen in der Wirbelsäule und Ausstrahlung in die Beine in Behandlung begeben, wird eine knöcherne Enge des Wirbelkanals als ursächlich gefunden. Die absolute Patientenzahl nimmt durch das zunehmende Durchschnittsalter der Bevölkerung, zunehmende Bewegungsarmut und gestiegenes Leidensbewußtsein für Wirbelsäulenbeschwerden zu.

Der Verschleiß der Wirbelsäule stellt die häufigste Ursache dar und befällt meist die Segmente zwischen dem 3. und 4. und dem 4. und 5. Lendenwirbelkörper. Sie kann aber generell in allen Abschnitten der Wirbelsäule auftreten. Hierbei kommt es zu knöchernen Anbauten (Osteophyten) im Wirbelkanal sowie an den Wirbelgelenken (Spondylarthrose), auch Bandscheibenvorwölbungen (Protrusion) oder verschleißbedingte Veränderungen der Bänder der Wirbelsäule, können ursächlich für diese Erkrankung sein.

 

Spinalkanalstenose HWS

Unter einer cervicalen Stenose oder Spinalkanalstensoe der Halswirbelsäule versteht man längerstreckige Einengungen des Nervenkanals der HWS mit mechanischer Beengung des Rückenmarks (Myelon) und der abgehenden Spinalnerven (Nervenwurzel) einschließlich auch der Gefäßversorgung. Die mechanische Enge kann bewegungsbedingt verstärkt werden.

Eine Stenose ist per Definition bei einer konstitutionell bedingten köchernen Verengung unter 12 mm im Sagittaldurchmesser (d.h. Durchmesser des Kanals von vorne nach hinten) gegeben. Zudem entsteht die Stenose durch degenerative Veränderungen der HWS durch die sogenannte Unkarthrose, Osteochondrose, Hypertrophie der Wirbelgelenke (Facettenarthrose), Bandscheibenprotrusion und/oder einen Bandscheibenvorfall. Es kann auch zu einer Größenzunahme (Hypertrophie) der Bänder im Kanal kommen, diese Bänder (Ligamentum flavum) können von hinten das Rückenmark einengen.

Die klinischen Symptome, die durch eine Spinalkanalstensoe der HWS ausgelöst werden können, fasst man unter dem Begriff der cervicalen Myelopathie zusammen. Die cervicale Myelopathie entwickelt sich langsam fortschreitend. In wechselnder Intensität sind Nackenschmerzen , ausstrahlenden Schmerzen entlang den Nervenwurzeln und Symptome ausgehend vom Rückenmark (funikuläre Symptome) kombiniert. Bei etwa einem Drittel der Patienten treten armbetonte motorische Defizite auf. Bei der Hälfte der Patienten findet man sensible Defizite, wie Taubheitsgefühle und unangenehme Kribbelparästhesien.

In der Bildgebung ist klar die Magnetresonanztomographie (MRT) zu favorisieren, um eine cervicale Stenose umfangreich und eindeutig darstellen zu könne. Hier können sich bei einer klinisch eindeutigen cervicalen Myelopathie auch fleckförmige Veränderungen im Rückenmark zeigen, die ein charakteristischer Hinwes auf gewissen Umbauvorgänge der Nervenisolierung sind und Ausdruck einer chronischen nicht mehr rückgämgig zu machenden Druckschädigung des Rückenmarks sind (Zeichen der Myelopathie/Myelomalazie).

Die Röntgenaufnahme und die Computertomographie können ebenfalls eine Kanalenge aufzeigen und die Osteochondrose, Unkarthrose und Bandscheibenvorfälle darstellen. Eine sehr präzise Darstellung ist in Kombination von Myelographie und CT der HWS (Myelo-CT) möglich, stellt aber eine invasive DIagnostik dar und wird heute eher selten angewandt bzw. bei sehr komplexen Veränderungen oder Voroperationen.

Die operative Therapie hat zum Ziel, das Volumen des cervicalen Spinalkanals zu vergrößern. Das Reservevolumen des Spinalkanals wird durch degenerative Folgen von vorne (ventral; Bandscheibenvorwölbung, Bandscheibenvorfall, Osteochondrose) oder bewegungsbedingt durch eingefaltete, vergrößerte Bänder (s.o.) und Druck des angenäherten Wirbelbogens (Lamina) von hinten (dorsal) aufgebraucht.

Die Operation soll eine Dekompression (Entlastung, Wegnahme des Drucks auf das Rückenmark) und eventuell eine Versteifung des Segmentes erreichen. Diese Dekompression kann von vorne oder dorsal, je nach Ursache der spinalen Enge, erfolgen.

Die Therapieaussichten sind schwer hervorsehbar, da meist sehr unterschiedliche Symptome und Schweregrade der Veränderungen vorliegen. Pauschal kann man sagen, daß bei akut auftretender starker Symptomatik die operative Therapie bei etwa zwei Drittel der Patienten eine Besserung bringt. Bei eindeutiger cervicaler Myelopathie auch in der Bildgebung im MRT, sind die Aussciht auf Besserung am schlechtesten, meist soll hier der "Status quo" erhalten bleiben und es soll keine weitere Verschlechterung eintreten.

Dem Patienten ist präoperativ zu verdeutlichen, daß der ursächliche Prozeß nicht augehalten oder rückgängig gemacht werden kann. Das Abwägen von Chancen und Risiken ist individuell unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes des Patienten, der bildmorphologischen Befunde und des Leidensdrucks des Patienten vorzunehmen. Auch hinsichtlich der Konsequenzen bei Unterlassung einer operativen Therapie.

 

Therapie

Therapeutisch kommen wie bei den anderen degenerativ bedingten Wirbelsäulenveränderungen sowohl die konservative als auch die operative Behandlung in Betracht.

Auch wenn in der Bildgebung (CT, MRT, Myelographie) eine räumliche Einengung zu finden ist, bedeutet dies aber noch lange nicht, daß diese auch klinisch relevant sein müssen, d.h. man behandelt/operiert nicht die "Bilder", sondern den Patienten, je nachdem was er an Beschwerden angibt.

Andererseits bedeutet die operative Beseitigung der Enge nicht automatisch die klinische Besserung und das vollständige Verschwinden der Beschwerden.  Eine Beschwerdebesserung und Beschwerdefreiheit bei konservativer Therapie (Physiotherapie zur Behebung von Fehlhaltungen, Mobilisierung der Muskulatur) sollten dafür sprechen sich operativ zurückzuhalten. Auch die CT-gesteuerte Schmerztherapie kann in gewisser Weise eine Beschwerdelinderung bringen und zudem auch eine topographische Diagnostik ermögliche, so daß der Umfang der operativen Maßnahmen reduziert werden kann auf das Nötigste.

Die Indikation zum operativen Vorgehen erfordert eine eindeutige Korrelation der klinischen Befunde mit den Befunden der bildgebenden Diagnostik. Das Ziel der operativen Behandlung ist, die eingeengten Nerven zu entlasten und dadurch eine Schmerzbesserung und eine Rückbildung, bzw. Vermeidung der neurologischen Ausfallerscheinungen zu erreichen. Eine solche Enge ist einer Sanduhr ähnlich. Die Nerven müssen durch die verengte Stelle. Diese Enge gilt es zu beseitigen.

Das Ziel ist eine kurze Operationsdauer, wenig Blutverlust und Erhaltung der Stabilität der Wirbelsäule. Dies wird durch mikrochirurgische Operationstechnik möglich. Hier gilt die Grundregel der Chirurgie: Soviel wie nötig, so wenig wie möglich. Die alleinige Dekompression stellt in manchen Fällen nur einen Teil der Gesamtbehandlung dar. Geht man davon aus, daß eine Überbeweglichkeit in dem stenosierten Segment eine wesentliche Ursache darstellt, daß es überhaupt zu einer Stenose kommt, so sollte die zusätzliche Stabilisierung mit in Betracht gezogen werden.

Hat man bildgebend den Verdacht auf eine Instabilität, erfolgen vor der OPeration Funktionsaufnahmen der LWS. Sollten diese eine erhebliche Instabilität oder gar einen Gleitwirbel zeigen, sollte zusätzlich zur Dekompression eine Stabilisierung des Segmentes mit Verschraubung erfolgen.

Sind die kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) bereits ankylosiert und liegen klinisch und bildgebend keine eindeutigen Zeichen einer Instabilität vor, genügt die alleinige Dekompression. Vor allem wenn eine eindeutige Gehstrckenverkürzung vorliegt - eine Claudicatio spinalis - kann durch die Dekompression ene erhebliche Besserung der Lebensqualität auch beim älteren (>80 Jahren) Patienten erreicht werden.

 

Operative Technik im Bereich der Lendenwirbelbereich

 

Im LWS-Bereich hat sich eine mikrochirurgisch einseitig durchgeführte Dekompression der Knochen, Bänder und Bandscheiben mit zusätzlicher Dekompression der Gegenseite (das Undercutting) als Methode der Wahl etabliert.

Kurze Operationszeit und der Erhalt der Stabilität sind die entscheidenden Vorzüge dieser Methode. Wichtig ist, dass die Bandscheibe, wenn möglich unberührt bleibt. Ein unnötiger Funktionsverlust kann so vermieden werden. Auch die Vermeidung eines hohen Blutverlustes und damit die unnötige Belastung des Patienten ist das oberste Ziel.

Das operative Vorgehen bei der lumbalen Spinalkanalstensoe erfolgt über einen Schnitt in der MItte der LWS, ca. 4-5 cm Längsausdehnung. Zuvor wird über die Durchleuchtung das zu operierende Segment markiert. Nach Abschieben der Muskulatur werden die angrenzenden Wirbelbögen des Segmentes dargestellt. Meist mit der Knochenfräse wird dann das "Fenster" erweitert und dann das Ligamentum flavum, welches meiste hochgradig vergrößert ist, reseziert. Dann wird zusätzlich knöchern dekomprimiert mit Hilfe von Stanzen. Wenn die Nervenwurzel frei dargestellt ist, werden die meist gestauten Venen in diesem Bereich minutiös koaguliert, um einerseits eine Nachblutung zu verhindern und die postoperative Narbenbildung zu minimieren.

Ein Entfernen von Bandscheibenmaterial und das Eröffnen des Bandschiebenfachs erfolgt nur bei vorliegendem zusätzlichen Bandscheibenvorfall oder einer größeren Protrusion (Vorwölbung), die ebenfalls zur Stenosierung des Spinalkanals beitragen kann.

Die Komplikationen sind bei vorsichtiger Präparation gering, dazu zählen Nachblutungen, Wundheilungsstörungen und die Verletzung der Nervenhaut mit Austritt von Nervenwasser. Das Risiko von einer Verletzung der Nervenhaut ist bei den Spinalkanalstenosen eingriffsbedingt höher als bei den Operationen nur an der Bandscheibe.

 

Operative Technik im Bereich der Halswirbelsäule

 

Bei deutlicher Progredienz und massiver klinischer Symptomatik ist die operative Behandlung angezeigt. Ob der ZUgang von dorsal (hinten) oder ventral (vorne) erfolgt wird kontrovers diskutiert. Ganz entscheiden ist die Art und Lokalisation der Stenose. Bei eindeutigen Stenosierungen die beidseits und eher von der MItte und der Bandscheibe ausgehen, ist immer der ventrale ZUgang erforderlich. Bei einseitigen Stensoen des Nervenaustrittskanal (Neuroforamen, kann eine dorsale Foraminotomie (Operation nach FRykholm) angezeigt sein. Hierbei wird die Bandscheibe und die Stabilität der Wirbelsäule in diesem Segemnt nicht verändert. Die ist der entscheidende Vorteil der Operation von dorsal.

In mikrochirurgischer Technik wird beim vorderen Zugang (ähnlich dem Schnitt bei einer Schilddrüsen OP) die Bandscheiben entfernt (Diskektomie). Die Nervenwurzeln und das Myelon werden dekomprimiert, indem die Nervenaustrittslöcher (Foramen) erweitert werden (Foraminotomie) und die knöchernen Randzacken (Osteophyten) entfernt werden.

Anschließend erfolgt eine Versteifung der betroffenen Wirbel (Spondylodese) zur Stabilisierung der HWS. Hierbei wird ein intervetebraler Cage in das ausgeräumte Bandscheibenfach eingebracht. Dieser Cage wird dann durch körpereigene Knochensubstanz durchbaut und versteift so den oberen mit dem unteren Wirbelkörper.

Ziegt sich eine Instabilität im operierten Segment, kann eine ventrale Verplattung erforderlich sein. Hierbei wird der obere und untere Wirbelkörper mit einem Schrauben-PLatten System fixiert und zusätzlich stabilisiert.

 

Symptome des engen Wirbelkanals

Da es sich bei dieser Krankheit um eine Erscheinung der zweiten Lebenshälfte handelt, wird sie sehr oft verkannt oder unterschätzt. Einfache Röntgenbilder der Wirbelsäule zeigen eine erhebliche Veränderung an den verschiedensten Stellen.

Dennoch sind die Symptome typisch und durch eine gezielte Operation meist deutlich zu bessern.

Spinalkanalstenose der Lendenwirbelsäule

  • Seit Jahren bestehende Rückenschmerzen (Lumbalgie), und Schmerzen die vom Rücken in ein, oder beide Beine ziehen (Lumboischialgie).

  • Oft werden auch neurologische Ausfallerscheinungen wie Sensibilitätsstörungen und motorische Ausfälle entsprechend dem betroffenen Segment oder mehrerer Segmente diagnostiziert.

  • Claudicatio-spinalis-Symptomatik mit erheblicher Verkürzung der Gehstrecke (Zunahme der Schmerzen und Schmerzausstrahlung in die Beine mit zeitweiligen Ausfallerscheinungen wie Taubheit und Schwäche der Beine. Diese bessern sich, wenn man stehen bleibt und sich nach vorne überbeugt).

  • Sehr oft nach vorne gebeugte Haltung beim Laufen sowie weitgehende Beschwerdefreiheit beim Fahrradfahren.

Die anfänglich vorübergehenden Ausfallerscheinungen können bei voll ausgebildetem Krankheitsbild dauerhaft werden.

Es können neben Lähmungserscheinungen der unteren Extremitäten auch Blasen- und Mastdarmstörungen auftreten.

 

Spinalkanalstenose der Halswirbelsäule

  • Seit Jahren bestehende, zunehmende Nacken-Schulter-Armschmerzen. 

  • Kopfschmerzen, bis in die Stirn ziehend, Schwindelgefühle, besonders bei Lagewechsel.

  • Das Gefühl eine Kralle säße im Nacken“ 

  • Ohrgeräusche (Tinnitus)

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Halswirbelsäule (HWS).

  • Nachts ist oft kein Schlaf zu finden, weil man nicht weiß, wie man den Kopf noch legen soll.

  • Radikuläre Symptome mit Schmerzausstrahlung in den Arm sowie Ausfallerscheinungen im Sinne von Sensibilitätsstörungen und motorischen Ausfällen, ein- oder beidseitig, entsprechen den betroffenen Segmenten.

  • Man ist nicht mehr in der Lage den Stift beim Schreiben richtig zu halten.

  • Es wird immer schwerer, die Knöpfe am Hemd selbst zu schließen.

Die radikulären Symptome sind die Folge der Einengung der Nervenaustrittspunkte (Foramen).

Zeichen einer cervikalen Myelopathie als Folge der chronischen Kompression des Rückenmarks.

Gang- und Standunsicherheit: Besonders nachts bei wenig Licht ist der Gang sehr unsicher.

Die Art des Gehens ändert sich: Man geht breitbeiniger, fast wie betrunken.

 

Diagnostik eines engen Spinalkanals

Die Diagnostik der Spinalkanalstenose ist umfangreich und für die Operationsstrategie sehr wichtig. Das Ziel ist ein möglichst schnelles und schonendes diagnostisches Vorgehen. Durch die Diagnostik sollte auch geklärt werden, wie ausgedehnt ein operativer Eingriff sein müsste (Operationsplanung) und wie der Prozess angegangen werden sollte (Operationsstrategie).

Röntgenübersichtsaufnahmen der HWS oder LWS sowie eine technisch einwandfreie MRT-Untersuchung sind unerlässlich. In vielen Fällen ist zur Festlegung der Operationsstrategie eine MRT-Myelographie im Bereich der LWS erforderlich. Eine lumbale oder cervikale Myelographie und Myelo-CT mit Kontrastmittel können in einigen Fällen notwendig werden.

Zudem sollten bei Verdacht auf eine Instabilität, d.h. ein Gleiten des Wirbelkörpers über den anderen, Funktionsaufnahmen der HWS oder LWS durchgeführt werden, um ganz eindeutig die Operationsstrategie festzulegen. Das bedeutet, ob eine zusätzliche Stabilisierung mit Versteifung des Segments in gleicher Sitzung erforderlich ist.

Im MRT gelingt die Darstellung der beengenden Strukturen (am besten in der T1 Wichtung) bzw. der beengten Strukturen (Nervenwurzeln, T2 Wichtung), am besten.

 

Operationsbild einer Dekompression bei Verengung des Wirbelkanals der LWS

Die Verengung der LWS

Krankheitsbild

 

Die Pathologie

Die lumbale Spinalkanalverengung oder Spinalkanalstenose ist eine der häufigsten Erkrankungen der Wirbelsäule vor allem im fortgeschrittenen Lebensalter. Die Entstehung einer Spinalkanalstenose liegen entweder rein degenerative Veränderungen oder eine Kopmbination aus kongenitalen (angeborenen) und degenerativen Veränderungen zugrunde.  Eine Schüsselrolle bei der Entwicklung der Spinalkanalstenose nimmt dabei die altersabhängige fortschreitende Bandscheibendegeneration im Verlauf des Lebens ein.  Vermutlich liegt auch hierfür eine gewisse genetische Prädisposition vor. Zudem begündsigen äußere Faktoren wie Übergewicht, Inaktivität oder Fehlbelastungen ursächlich den degenerativen Verschleiß der Wirbelsäule. Durch den zunehmenden Höhenverlust der Bandscheibe kommt es zu Protrusionen (Bandscheibenvorwölbung) und damit zu einer Mehrbelastung der Wirbelgelenke vor allem beim Zurückbeugen (Extension).  Daraus resultiert wiederum eine Vergrößerung (Hypertrophie) der Facettengelenke (Spondylarthrose) mit Verdickung der Gelnekflächen und der Gelenkkapsel.

Im weiteren kommt es auch zu einer Verdickung des Ligamentums flavum, welches den Spinalkanal abdeckt. Dies wird zusätzlich zu einer Spinalkanalverengung zusammen mit den oben beschriebenen knöchernen Veränderungen.

Häufig kommt zu einer Spinalkanalstenose eine degenerative Spondylolisthesis hinzu, d.h. ein degenerativ bedingtes Wirbelgleiten des oberen Wirbelkörpers übder den unteren nach vorne. Die degenerative Spondylolisthesis ist meistens mit einer konsekutiven zentralen Spinalkanalstenose vergesellschaftet.

Symptome

Bei mehr als 80% der Patienten lässt sich anamnestisch ein Rückenschmerz eruieren, die meisten berichten, daß Rückenschmerzen seit langer Zeit vorhanden sind und zumindest einen gewissen Anteil an dem Gesamtbeschwerdebild hat. Das eindeutige Leitsymptome einer degenerativ bedingten Spinalkanalstenose ist jedoch die Claudicatio spinalis. Hierbei handelt es sich um ein Symptom, daß durch eine verminderte symptomfreie Gehstrecke und Stehzeit, einer raschen ERmüdung der Beine beim Gehen, Schweregefühl, muskelkaterartigen Beschwerden und durch ausstrahlende Schmerzen mit Taubheits- und Kribbelgefühl in den Beinen charakterisiert ist. Motorische Ausfallserscheinungen im Anfangsstadium der Erkrankung treten selten auf. Bei weniger als 5% der Patienten kann gelegentlich ein Kompressionssyndrom der Cauda equina erhoben werden mit gewisser Blasenentleerungsstörung oder Taubheitsgefühl im Genitalbereich. Fast immer können die Beschwerden durch eine vermehrte Lordose in der Lendenwirbelsäule (also Rückwärtsneigung) oder längeres Stehen verstärkt werden, wohingegen Sitzen und Inklination (d.h. nach vorne beugen, wie beim Fahrradfahren oder Abstützen auf einer Gehhilfe) zu einer Beschwerdelinderung führt. Das Gangbild der Patienten zeigt meist eine aufgehobene Lordose in der Lendenwirbelsäule.

Natürlicher Verlauf der Symptome

Es gibt keine weitreichenden Studien zu diesem Thema. Es wurde bisher nicht untersucht wie der Spontanverlauf, d.h. ohne operative Behandlung, also nur konservativ mit Schmerzmedikation, einer degenerativ bedingten Spinalkanalstenose ist. Was jedoch feststeht: In einem Zeitraum von ca. 2-4 Jahren kommt es nach dem ersten Auftreten der typischen Symptome bei der überwiegenden Zahl der Patienten zu keiner Veränderung, also keinerlei Besserung, bzw. sogar zu einer Verschlechterung der Beschwerden mit abnehmender Mobilität und Gehstrecke oder Zunahme der Schmerzen.

 

Behandlung der Spinalkanalstenose

Die Diagnosestellung einer lumbalen Spinalkanalstenose hat sich in den letzten Jahren erheblich verbessert. Die apparativen und klinischen Möglichkeiten haben sich weiter verbessert, um eine differenziertere Betrachtung des Krankheitsbildes Spinalkanalstenose zu erheben Dies führt dann wiederum zu neuen Therapieansätzen und Behandlungsmöglichkeiten.

 

 

 

Bildgebung

Die heutige Bildgebung bei V.a. eine lumbale Spinalkanalstenose ist sehr vielfältig. An erster Stelle steht die Kernspintomographie inklusive Upright- und Funktionskernspintomographie in der Aussagekraft. Die nervalen Strukturen und knöchernen Strukturen werden sehr exakt wiedergegeben und somit kann eine eindeutige Diagnose erhoben werden. Zudem steht das Funktionsröntgen und die Computertomographie (CT) zu Verfügung, um die Morphologie (durch knöcherne Veränderungen, ligamentäre Veränderungen, Bandscheibenveränderungen), die Lokalisation (zentrale Stenose, recessale Stenosierung, foraminale Stenose), die Ausdehnung (wieviele Etagen und Höhen der LWS) und funktionelle Veränderungen (Deformität, Skoliose, Instabilität) sehr genau zu bestimmen. Dies ermöglicht eine detaillierte Planung der Therapie.

Mikroinvasive - topographische Diagnostik 

Bei Patienten mit verschiedenen Schmerzfromen bei einer lumbalen Spinalkanalsteose (ausstrahlende Schmerzen = radikulär, Rückenschmerzen) ist die genaue topographische Fokussierung auf die Schmerzquelle wichtig, um z.B. einen eventuellen operativen Eingriff auf das Nötigste reduzieren zu können. Die mikroinvasive CT-gesteuerte Schmerztherapie mit Infiltrationen können hierbei helfen, eine Differenzierung des Schmerzes zu erreichen, d.h. ist er durch die Facettengelenke, durch die Bandscheibe oder durch eine funktionelle Veränderung (instabilität) bedingt. Die CT-gesteuerten Infiltrationen erlauben neben einem therapeutischen Effekt also eine topographische Diagnostik.

Anästhesie und Narkoseverfahren

Überwiegend betrifft die Erkrankung der Spinalkanalstenose Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter. Die Spinalkanalstenose ist typischerweise eine Erkrankung, die sich im 7. bis 8. Lebensjahrzehnt manifestiert und symptomatisch wird. Dies bedeutet, daß die Patienten häufig Komorbiditäten wie arterielle Hypertonie, Herzerkrankungen, Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus) oder Einschränkung der Lungenfunktion aufweisen. Der Fortschritt im Bereich der Narkose und Anästhesiologie erlauben zunehmend sichere Operationen auch bei älteren und vorerkrankten Patienten.

Erwartung der Patienten 

Die erhbelich verbesserten Lebensumstände vor allem in den westlichen Industrieländern haben zu eienr gesteigerten Lebenserwartung geführt und somit zu zunehmend älteren Patienten in gutem geistigen und körperlichen Zustand. Die Erwartungshaltung der Patienten ist deshalb sehr hoch an die Behandlung ihrer degenerativ bedingten Spinalkanalstenose mit Wiederherstellung der vorher ebenfalls ausgeübten Tätigkeiten auch sportlicher Tätigkeit.

Das Alter der Patienten, die Dauer der Symptome und Art der Beschwerden, sowie Vorerkrankungen, operatives und anästhesiologisches Risiko, aber auch die Erwartung des Patienten sind die wichtige Grundlage für eine differenzierte therapeutische Zielsetzung.

Operationstechnik

Die immer weiter voranschreitende Verbesserung und Optimierung in der Medizin, hat auch zur Verbesserung der operativen Techniken in der Behandlung der Spinalkanalstenose geführt und nachhaltig verändert. Die Dekompression der neuralen Strukturen (aso der Nerven in der Wirbelsäule) ist heutzutage mit den sogenannten mikrochirurgischen Verfahren möglich. Hierdurch kann die Hautsymptomatik bei der Spinalkanalstenseo wirksam angegangen werden. Die Behandlung der häufig assoziierten Rückenschmerzen erfordert meist das Hinzuziehen von korrigierenden und stabilisierenden Maßnahmen.

 

Therapieoptionen und Ergebnisse bei der Spinalkanalstenose

Konservative Therapie

Die alleinige konservative Therapie bei der Spinalkanalstenose, d.h. ohne operative Behandlung, ist umstritten. Die degenerativ bedingten Veränderungen der Wirbelsäule und die Verengung des Kanals an sich werden durch die konservative Behandlung nciht zurückgedreht. Die Langzeiteinnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika, Muskelrelaxanzien, die Verwendung von Steroiden und Antidepressiva sowie die Einnahme lang wirksamer Opiate werden kritisch diskutiert. Zudem führt eine verlängerte konservative Therapie dazu, daß die später gestellt Indikation zur Operaiton, dann nicht merh die guten Ergebnisse bringt, da schon neurologische Ausfälle vorliegen oder Komorbiditäten des Patienten erschwerend hinzugetreten sind und auch das anästhesiologische Risikoprofil beeinflussen. Manifeste neurologische Defizite, die auch schon in Ruhe vorliegen, bilden sich meist auch mit einer Operation nicht mehr zurück. Zudem führt die Immobilisierung der Patienten zu einer Steigerung der sekundären Komplikationen.

Eine konservative Behandlung der Spinalkanalstenose ist nur dann sinnvoll, wenn eine später erfolgende Operation hierdurch nicht negativ beeinflusst wird oder das Operationsrisiko einfach viel zu hoch ist. Es gibt Studien über die konservative Behandlung der Spinalkanalstenose (Schmerzmediaktion, Physiotherapie, Injektionen/Infiltraitonen an der Wirbelsäule) die zeigen, daß nach 2 Jahren nur bei einem Drittel der Patienten eine gewisse Verbesserung ihrer Beschwerden und Lebensqualität eingetreten ist.

Insgesamt zeigt die Studienlage, daß die Schmerzen bei einer Spinalkanalstenose durch Gabe von Paracetamol oder Calcitonin einer Placebogabe vergleichbar sind. Prostaglandine und Gabapentin haben keinerlei Einfluß auf die Gehstrecke der Patienten.  Die wichtigste Säule der konservativen Therapie vor allem beim älteren Menschen ist die intensive physiotherapeutische Behandlung mit Muskel entspannenden Maßnahmen und Stärkung der Rückenmuskulatur zum Erhalt von Funktion und Mobilität. Lokale Injektionen (Facetteninfiltrationen, epidurale Lokalanästhesie/Steroidinjektionen) könen im Einzelfall hilfreich sein, wissenschaftlich belegt ist die Wirkung solcher Maßnahmen trotz mehrerer Studien nicht. Für die Therapien mit Krankengymnastik, Ruhigstellung der Wirbelsäule, Haltungsschulung, Orthesen liegen keine ausreichenden Daten vor, die eine Wirksamkeit belegen.

Letztendlich ist die operative Therapie bei der richtigen Indikationsstellung und Abwägung des individuellen Risikoprofils der konservativen Therapie signifikant überlegen, was Besserung der Lebensqualität und Linderung der Beschwerden anbetrifft. In mehreren Studien, tweilweise mit über 600 Patienten, konnte ein signifikant besseres Ergebnis nach der operativen Behandlung gezeigt werden.

Zusammenfassung

Es kann zusammenfassend gesat werden, daß es für die konservative Therapie bei der lumbalen Spinalkanalstenose eigentlich keinen relevanten Wirkungnachweis gibt. Lediglich die operative Therapie, und dies ist wissenschaftlich eindeutig untermauert, hat eine positive und nachhaltigeWirkung auf die Symptomatik bei einer Spinalkanalstenose.

 

Operative Behandlungsoptionen

Das Ziel der Operation bei einer Spinalkanalstenose ist die ausreichende Freilegung also Dekompression des Nervenkanals. Zudem kann die Dekompression der Nervenaustrittslöcher (Foramen intervertebrale) erforderlich sein. Dieses kann mit unterschiedlichen Verfahren realisiert werden.

Direkte offene mikrochrirugische Dekompression

Die weitaus effizienteste operative Therapie ist die drekte offene Dekompression des Spinalkanals. Diese erfolgt mikrochirurgisch und erhält dadurch meist die Stabilität des Bewegungssegments bei ausreichender suffizienter Entlastung und Erweiterung des Spinalkanals. Dabei erfolt ein interlaminärer Zugang zunächst auf einer Seite mit Freilegung und Dekompression der Dura (Cauda equina) und des Recessus lateralis. Die Laminektomie oder Hemilaminektomie sind meist nicht mehr indiziert oder angewendet, da deutlich invasiver und häufig hierdurch Verstärkung einer bestehenden Instabilität.

Nach Freilegung der einen Seite, wird in der cross-over Technik, oder Undercutting genannt, unter dem Dornfortsatz auf die Gegenseite geschaut und dort ebenfalls der Recessus dekomprimiert.  Der Vorteil der Undercutting-Technik ist darin zu sehen, daß nur ca. 30-40 % des auf der Zugangsseite gelegenen Facettengelenks operativ reduziert werden muss. Die Gegenseite bleibt in puncto Facettengelenk, Muskulatur praktisch unberührt. Dies soll die Dekompression unter Erhalt der Stabilität in diesem Segment ermöglichen.

Indikationsstellung und Ergebnisse der operativen Dekompression

Das Verfahren der klassischen Dekompression mit Undercutting zur Gegenseite kann bei allen Formen der lumbalen Spinalkanalstenose verwendet werden. Bei voroperierten Patienten allerdings kann das Undercutting sehr erschwert sein und Risiken der Nervenhautverletzung bedingen, da es zu Vernarbungen im Zugangsbereich kommt. In diesem Fall muss eventuell eine beidseitiges Vorgehen erfolgen. 

Bei Operationen in mehreren Etagen kann das sogenannte "Slalomprinzip" verwendet werden, d.h. mann dkomprimiert abwechselnd von den verschiedenen Seiten, man wechselt von Höhe zu Höhe also die Seite. Mehr als 3 Segmente zu dekomprimieren macht jedoch meist keinen Sinn.

Die Dekompression mit der Undercutting Technik bei Spinalkanalsteosen ist das Standardverfahren in der Wirbelsäulenchirurgie. Das Ziel der Therapei ist immer die Freilegung und Druckentalstung von nervalen Strukturen. Die besten Ergebnisse werden daher bei Patienten erzeilt, die im Vordergrund stehende Schmerzen in den Beinen haben (Claudicatio), auch wenn als ein gewisser Nebeneffekt dieser Methode bei bis zu zwei Dritteln der Patienten eine Abnahme der meist assoziierten Rückenschmerzen (Lumbago) zu beobachten ist.

Zusammenfassung

Die direkte offene, mikrochirurgische (mit Operationsmikroskop) Dekompression bei einer lumbalen Spinakanalstenose gilt als das effizienteste Verfahren mit reproduzierbar zufriedenstellenden Ergebnissen. Die klinischen Ergebnisse sind in Studien mit mehreren hundert Patienten gut und die Reoperationsrate, d.h. die Notwendigkeit für eine erneute Dekompression in der selben Höhe, ist sehr gering. Das Verfahren ist nicht auf bestimmte Formen der Spinalkanalstenose limitiert, jedoch sind die Ergebnisse nicht so überzeugend bei Patienten mit im Vordergrund stehenden Rückenschmerzen oder manifester Instabilität in dem Segment, welchen zudem stenosiert ist.

 

Lumbale Spinalkanalstenose mit im Vordergrund stehenden Rückenschmerzen

Bei nahezu allen Patienten mit einer Spinalkanalstenose sind Rückenschmerzen vorhanden. In den meisten Fällen bestehen assoziiiert zu den Beschwerden in den Beinen (Claudicatio spinalis) Rückenschmerzen, welche bei der überwiegenden Zahl der Patienten mehr als 1 Jahr besteht. Meist ist der Rückenschmerzen eher ein Begleitsymptom und ist von der Wertigkeit her für den Patienten sekundär. Überwiegt aber der Rückenschmerz die durch die Stenose verursachte Symptomatik (Lumboischialgien, Schmerzen in den Beinen, Schaufensterkrankheit, Gehstreckenminderung), so muss dies unbdeingt in die Planung der Therapie/Operation mit einfließen. 

Entscheidend ist die Ursache des Rückenschmerzes. Morphologisch ist dies hauptsächlich die Arthrose der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) und/oder die Degeneration der Bandscheibe in der Höhe der Spinalkanalstenose.

In mehr als der Hälfte der Patienten führen die morphologischen Gefügestörungen sowohl zur Rückenschmerzgenese als auch aggravierend erst recht zur Manifestation einer Spinalkanalstenose. Dabei typische bildmorphologische Veränderungen sind die degenerative Spondylolisthesis und die degenerative Skoliose der Lendenwirbelsäule.

 

 

Operative Ergebnisse

Ob der dominante Rückenschmerz bei einer Spinalkanalstenose nach einer Operation und Dekompression besser wird, ist in mehreren Studien untersucht worden.

Bei einer signifikanten Zahl der Patienten ohne Kurvaturstörungen oder einer Instabilität kommt es zu einer Verbesserung des Rückenschmerzes. Hingegen zeigen Patienten mit gleichzeitig vorliegenden Instabilitäten oder Kurvatur-/Gefügestörungen nach alleiniger Dekompression deutlich schlechtere Ergebnisse.

Die Kombination aus Dekompression und gleichzeitiger Stabilisierung gilt weiterhin als der "Goldstandard" bei Patienten mit Spinalkanalstensoe und Kurvaturstörung oder Instabilität und im Vordergrund stehendem Rückenschmerz. Die Gesamt erfolgsraten bei diesem kombinierten Vorgehen liegen bei 70-80%, bei der degenerativ bedingten Spondylolisthesis sogar etwas höher.