Instabilität der Wirbelsäule - die Spondylolisthesis

Degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, d.h. also Verschleiß der Wirbelsäule, Operationen an der Wirbelsäule (z.B. Operation bei einem Bandscheibenvorfall), Entzündungen oder auch angeborene Veränderungen der Wirbelsäule können die Stabilität derart schwächen, daß eine der äußerst wichtigen Funktionen der Wirbelsäule nicht mehr gewährleistet erscheint: der Schutz der Nervenfasern und der Nervenwurzeln. Eine operative Stabilisierung ist dann notwendig, hat aber den ganz eigenen Nachteil, daß hierdurch eine andere ebenso entscheidende Funktion der Wirbelsäule eingeschränkt wird - die Vermittlung von Bewegung und Beweglichkeit. Jede Stabilisierung vermindert den Grad der Beweglichkeit und belastet dadurch vermehrt die Bewegungssegmente ober- und unterhalb der Stabilisierung (Spondylodese, Fusion). Daher muss die Indikation zur Stabilisierung immer sehr genau abgewogen werden und auf die individuellen Beschwerden und Leidensdruck des Patienten abgestimmt werden.

Mit dem Befgriff "Spondylolisthesis" beschreibt man das Gleiten eines Wirbelkörpers über den darunter liegenden Wirbel nac vorne, d.h. in sagittaler Richtung (siehe Abbildung 1). Dabei ist das Wort Spondylolisthesis aus dem griechischen Wort für Wirbel - "Spondylos" - und dem Wort "Olisthesis" - Gleiten - zusammengesetzt. Eine häufige Ursache für ein Wirbelgleiten stellt ein Defekt des Isthmus vom Wirbelbogen dar, eine "Spondylolyse". Der Isthmus ist der dünnste Teil des Wirbelbogens (siehe Abbildung 2). Viel häufiger ist aber als Ursache eine degenerative Veränderung der Facettengelenke zu beobachten. Die Degeneration der Facettengelenke kann auch nach Operationen an der Wirbelsäule auftreten und zu einer Überbeweglichkeit in dem betreffenden Segment führen.

Die Klassifikation der Spondylolisthesis der Lendenwirbelsäule erfolgt somit in isthmisch (meist angeboren, "echte" Spondylolisthesis = mangelnde knöcherne Durchbauung des Wrbelbogens/Isthmus), degenerativ und postchirurgisch. Alle lumbalen Instabilitäten können sekundär nach dekomprimierenden Eingriffen mit Entfernung der Gelenkstrukturen (Facettengelenke) und Wirbelbogenteilentfernungen auftreten.

 

Bei der "echten" Spondylolisthesis der LWS kommt es zu einer Lyse, der Unterbrechung des Isthmus des Wirbelbogens; der Wirbelkörper gleitet nach vorne. Diese Spondylolisthesis vera unterscheidet man von der Pseudospondylolisthesis.

Spondylolisthesis der LWS

Die Stabilität ist ein wichtiger Begriff aus der Biomechanik. Sie kann folgendermaßen definiert werden: Man versteht darunter die Eigenschaft eines Körpers, sich einer auf ihn wirkenden Kraft zu widersetzen und weder eine Formveränderung zuzulassen noch seine Position im Raum zu verändern. Übertragen auf den Menschen kann der Begriff der klinischen Stabilität etwa so definiert werden, dass unter normaler Belastung der Wirbelsäule keine Verformung oder abnorme Beweglichkeit der Wirbelsäule auftreten darf, die das Nervengewebe verletzen könnte. Die Stabilität wird aufrechterhalten durch den Spannungszustand der Muskulatur, den intrathorakalen und intraabdominellen Druck sowie durch den knöchernen Brustkorb. Vorraussetzung ist ein intaktes Bandscheibensegment mit einer intakten Bandscheibe, normalen angrenzenden Wirbelkörpern, intakten Facettengelenken und unveränderten funktionierenden verbindenden Bändern.

In der LWS sind meistens die Höhen LWK 4/5 und LWK 5/SWK 1 betroffen, wenn man von einer echten, einer Spondylolisthesis vera oder einer Spondylolyse spricht. Hier liegt eine Fehlanlage des Wirbelbogens (meist im Bereich des Isthmus) vor oder es kommt durch multiple Mikrofrakturen der Pars interarticularis (also der Teil des Knochens zwischen den Gelenken) zu einer Verlängerung und Ausdünnung des Knochens mit verminderter Festigkeit.

Degenerative Veränderungen der Facettengelenke, der Gelenkkapseln und Bänder bei der Degeneration der Bandscheibe (Osteochondrose) führt zu einer Überbeweglichkeit im betroffenen Segment mit einer dauerhaften Reizung der Facettengelenke und den Deckplatten der Wirbelkörper. Auch hier spricht man von einer Spondylolisthesis, wenn der Wirbelkörper nach vorne über den unteren Wirbel gleitet.

ZUdem kann es postoperativ nach mehrfachen Bandscheibenoperationen oder Dekompressionen bei Spinalkanalstenosen zu einer Instabilität kommen, da operativ bedingt wichtige knöcherne Anteile des Bandscheibensegmentes entfernt werden müssen, um z.B. an einen Bandscheibenvorfall überhaupt heranzukommen.

 

Symptome bei einer Instabilität der Wirbelsäule

Das klassische Hauptsymptom der Spondylolisthesis (also beim Wirbelgleiten) ist der Rückenschmerz. Meist klagen die Patienten über tieflumbal lokalisierte Schmerzen vor allem nach löngerem Sitzen und Stehen. Ausstrahlende Schmerzen und Beschwerden sind eher seltener vorhanden, aber es kann zu Lumboischialgien und Hypästhesien in den Beinen kommen wenn die Stufe in der Wirbelsäule ausgeprägt ist. Neurologische Ausfälle sind selten, da der insgesamt langsam fortschreitende Gleitprozess des Wirbels eine Adaptation und Anpassung der Nerven zuläßt. Bei begleitender Spinalkanalstenose durch die Hypertrophie der Facettengelenke, die ja meist vorliegt, können jedoch Symptome wie eine Gangverschlechterung und Schmerzen in den Beinen auftreten.

 

Konservative Behandlung

Die Beschwerden bei bekannter Spondylolisthesis zeigen meist eine gute Besserung durch rumpfstabilisierende Übungen und Aktivitätseinschränkung, d.h. das Tragen von schweren Lasten oder bestimmte Sportarten wie Tennis oder Fußball, bei denen eine deutliche axiale Belastung der Wirbelsäule auftritt. Bei Beschwerdepersistenz über 6 Wochen hinaus oder dem Auftreten von neurologischen Ausfällen mit ausstrahlenden Schmerzen und Taubheitsgefühlen, sollte eine Bildgebung erfolgen.

Bei einer geringergradigen Spondylolisthesis mit einhergehenden Lumbagobeschwerden, sollte vor der operativen Therapie definitiv an die CT-gesteuerte Schmerztherapie gedacht werden. Hierbei werden gerade die veränderten Facettengelenke infiltriert, da die Rückenschmerzen bei einer Spondylolisthesis gerade durch die Facettengelenksveränderung bzw. Überbelastung der Facetten, ausgelöst wird. So sollte im Vorfeld einer Operation immer eine CT-gesteuerte Schmerztherapie versucht werden, im Folgenden dann auch eine Thermodenervation, gestezt den Fall es bestehen keine neurologischen Ausfälle. Bitte lesen Sie auf der Seite über die CT-gesteuerte Schmerztherapie, wie diese von statten geht.

 

Bildgebende Diagnostik

Ganz entscheidend sind normale Röntgenaufnahmen und Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule. Das seitliche Bild zeigt den Versatz des Wirbelkörpers gegenüber dem darunterliegenden Nachbarwirbel. Der Schweregrad wird hiebei nach de Klassifikation von Meyerding aus dem Jahre 1932 beschrieben. Die Deckplatte des unten liegenden Wirbelkörpers wird in Viertel unterteilt, die Wirbelkörperhinterkante des Gleitwirbels, also dem darüber liegenden Wirbels, bestimmt den Gleitgrad, Grad I-IV. Ein vollkommener abgeglittener Wirbel nennt man eine Spondyloptose.

Mit der Computertomographie (CT) lässt sich eigentlich immer bei einer echten Spondylolisthesis der Defekt im Wirbelbogen darstellen.

Die Magentresonanztomographie (MRT) zeigt ebenfalls den Defekt im Bereich der Facettengelenke. Kann darüber hinaus aber zudem Aufschluß über Spinalkanlaverengungen, Einengung der Nervenaustrittslöcher (Foramenstenosen) und über die Kompression der abgehenden Nervenwurzeln geben.

 

Operative Behandlung

Bei Patienten mit einer Grad I Spondylolisthesis, die nicht voroperiert sind, ist meist nur in Ausnahmefällen eine Stabilisierung sinnvoll. Eine Grad II Spondylolisthesis sollte bei Symptomen wie Schmerzen oder gar neurologischen Ausfällen operiert werden. Die Indikation zur Operation ist gegeben bei Grad III und IV, wobei es auch bei diesen Patienten spontan mit deutlichen Abstützungsreaktionen in der Wirbelsäule, zum Stillstand des Wirbelgleitens kommen kann.

Heutzutage weiterhin der gängige Standard ist die Fusion der beiden Wirbelkörper durch intervertebrale Cages und die Verschraubung des Segments mit Pedikelschrauben. Diese wird in der Neurochirurgie von hinten oder von seiltich durchgeführt, um glrichtzeitig eine Dekompression der neuralen Strukturen sicher durchzuführen. Am häufigsten erfolgt dies mit der PLIF Technik (posterior lumbar interbody fusion). Heierbei kommt es zu einer Stabilisierung des Segments und nachträgliche köcherne Durchbauung der eingebrachten Cages. Die komplette Reposition der Stufenbildung ist möglich aber nicht immer machbar und sinnvoll. Nur um eine röntgenologische Perfektion zu erreichen sollte hier nichts mit übertriebenem Ehrgeiz von statten gehen.

Ziel ist die Stabilisierung und gewissermaßen "Stillegung" des betreffenden Segments der Wirbelsäule, um die Überbeweglichkeit oder erhöhte Beweglichkeit in den Facettengelenken auszuschalten. Denn geanu aus den überanspruchten und meist arthrotische veränderten Facettengelenken kommt es zu den bei einer Spondylolisthesis bestehenden Rückenschmerzen. Gelingt es im Vorfeld auch mit einer CT-gesteuerten Facetteninfiltraiton zu zeigen, daß der Schmerz aus diesen Gelenken und dem Segment kommt, dann ist eine Operation sinnvoll und indiziert, natürlich je nach Leidensdruck des Patienten. Diese Operation nennt man Spondylodese.

 

Stabilisierung in der Höhe LWK 5/SWK 1
Spondylodese in der Höhe LWK 5/SWK 1 mit Pedikelschrauben (PLIF)