CT-gesteuerte Schmerztherapie / CT-gesteuerte Facettenblockade

Das lumbale und cervicale Facettensyndrom

Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule stellen ein Hauptproblem im Bereich des Haltungs- und Bewegungsapparates dar. Über 40% der Patienten sind wegen Muskel- und Skeletterkrankungen arbeitsunfähig geschrieben, davon wiederum mehr als die Hälfte wegen Rückenschmerzen.

Die genaue diagnostische Abgrenzung akuter von chronischen Rückenschemrzen ist aufgrund von fehlenden radiologischen Kriterien und auch Diagnosekriterien oft nicht möglich. Oft lassen sich bei den Patienten unspezifische arthrotische Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke (Facettengelenke) und Asymmetrien (Skoliose) feststellen, die allerdings auch bei schmerzfreien Individuen gefunden werden.

Ausstrahlende Schmerzen ohne Zeichen, daß eine Nervenwurzel gedrückt oder komprimiert wird, die nicht sicher bestimmten anatomischen Strukturen (Facettengelenke, Wirbelgelenke, Wirbelkörper, Bänder) zugeordnet werden können, werden pseudoradikulär oder „übertragen“ genannt. Diese Schmerzen gehen meist von den gut innervierten Facettengelenken und den Gelenkkapseln aus. Diesen Facettenschmerz nennt man auch „mechanical low back pain“. Bei einer Vielzahl der Patienten mit Rückenschmerzen sind diese Facettengelenke an der Schmerzentstehung beteiligt. Der Schmerz muss nicht im Bereich der Gelenke wahrgenommen werden, sondern strahlt meist in das Gesäß oder gar die Oberschenkelrückseite aus. Deshalb die Bezeichnung eines „übertragenen“ („referred pain“) Schmerz (s.o.). Bei nur wenigen Prozent der Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden geht der Schmerz von der Bandscheibe seobst aus, bei bis zu 20% vom Iliosakralgelenk (Iliosakralgelenks-Syndrom, ISG Syndrom).

"Definition des Facettensyndroms"

Die klassische Definition des lumbalen Facettensyndroms bezeichnet ein Schmerzbild, das seinen Ursprung in den kleinen Wirbelgelenken hat, und das zu den chronisch-rezidivierenden mechanischen Kreuzschmerzen gehört. Es ist die Folge einer Höhenminderung der Bandscheibe (Degeneration, Operation bei Bandscheibenvorfall). Über eine Mobilitätszunahme des Bewegungssegmentes und durch an dieser Stlle bestehender Überbeweglichkeit entwickeln sich Über- und Fehlbeanspruchungen der Wirbelgelenkskapsel. Hierdurch kommt es bei Veränderungen des betreffenden Nerven der die Gelenke versorgt, nämlich des Ramus dorsalis, zu den typischen Rückenschmerzen mit übertragenem Schmerz, der dann an anderer Stelle, tiefer oder bis in die Beine austrahlend, wahrgenommen wird.

 

Was ist die CT-gesteuerte Schmerztherapie - Facettenblockade ?

Rückenschmerzen sind der häufigste Grund um zum Arzt zu gehen. Bei vielen Patienten werden die Beschwerden häufig durch Funktionsstörungen der Wirbelgelenke und durch Fehl- und Überbelastungen ausgelöst. In späteren Jahren stehen Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule mit Arthrosen und/oder Bandscheibenvorfällen im Vordergrund. In allen Fällen kommt es zu entzündlichen Prozessen mit anhaltenden Schmerzen und Bewegungseinschränkungen.

Mit der CT (Computertomographie)-gesteuerten Rückenschmerztherapie ist eine gezielte und wirksame Behandlung von Rückenschmerzen am Ort des Geschehens, als Alternative zu operativen Eingriffen, möglich. Die bildgesteuerte Rückenschmerztherapie findet immer dann eine sinnvolle Anwendung, wenn die üblichen Behandlungsmaßnahmen (medikamentöse Schmerztherapie, Physiotherapie und andere lokale Anwendungen) nicht den gewünschten Erfolg gebracht haben.

Was ist eine Facetteninfiltration, eine Facettenblockade bzw. eine periradikuläre Therapie (PRT) ?

Die einzelnen Knochen der Halswirbelsäule / Lendenwirbelsäule sind über Bänder, Sehnen und Gelenke miteinander verbunden. Diese Gelenke werden als Facettengelenke bezeichnet. Durch Verschmälerung der Zwischenwirbelräume besonders im Bereich der unteren HWS und LWS und Nachlassen des „Stoßdämpfereffekts“ der Bandscheiben werden zunehmend unter anderem die Wirbel- oderFacettengelenke belastet, was längerfristig zur Gelenkarthrose, Ergußbildungen und sonstigen Gelenkveränderungen führt.

Diese Veränderungen haben eine Reizung der Wirbelgelenksnerven, zur Folge. Es treten dann oft starke, meist bewegungs- und belastungsabhängige Schmerzen auf.

Ziel der Behandlungsmethode ist, unter computertomographischer (CT)-Bildkontrolle mit einer dünnen Nadel gezielt ein örtliches Betäubungsmittel und ein langwirksames Cortison an diese Gelenke zu bringen. Durch diese Behandlungsmethode kann der von diesen Gelenken ausgehende Schmerz der Hals-/Lendenwirbelsäule betäubt und ggf. auch auf längere Sicht erfolgreich behandelt werden.

 

Was ist eine periradikuläre Therapie (PRT) ?

Die periradikuläre Therapie (PRT) kommt bei Patienten zum Einsatz, deren Beschwerden durch Reizung von Nervenwurzeln im Hals- oder Lendenwirbelsäulenbereich entstehen. Die Nervenwurzelreizung entsteht durch eine Verengung der Nervenkanäle, die meist durch einen Bandscheibenvorfall, eine Bandscheibenvorwölbung oder knöcherne Anbauten bedingt ist. Eine gereizte Nervenwurzel schwillt an und verstärkt dadurch den ohnehin durch die Nerven-kanalverengung verursachten, schmerzhaften Druck. Hier wird ebenfalls CT-gesteuert ein Cortison-Präparat millimeter-genau an die Nervenwurzel gebracht. Diese schwillt unter dem Medikament merklich ab und Ihre Schmerzen werden oft deutlich gelindert. 

Hierdurch ist es zusätzlich möglich eine topographische Einordnung zu erhalten, d.h. es klärt sich, ob der Schmerz durch in dieser Höhe vorliegenden Engstellung zustande kommt.

 

Wie wird die CT-gesteuerte Schmerztherapie durchgeführt ?

Wann und bei wem kann man eine CT-gesteuerte Schmerztherapie anwenden ?

Patienten mit einem Bandscheibenvorfall, der zur Zeit zwar Schmerzen verursacht aber noch keine neurologischen Ausfälle hervorruft, d.h. Lähmungen von Muskeln oder Blasenstörungen, können zunächst auch von der CT-gesteuerten Schmerztherapie profitieren. Ebenso Patienten mit einer sogenannten Spinalkanalstenose, bei der die Rückenschmerzen im Vordergrund stehen und weniger die Schmerzen in den Beinen und die Verschlechterung der Gehstrecke.

Bei Patienten mit einer Instabilität der Wirbelsäule, die aktuell nur Lumbagobeschwerden in noch vetretbarer Intensität verursachen, können mit einer CT-gesteuerten Schmerztherapie behandelt werden.

Das Ziel bei all diesen Patienten ist einen Weg zu finden, die operative Methode vielleicht nochmal zu umgehen und zu verhindern. Bei einer jedoch klaren Indikation zur Operation, z.B. bei unerträglichen Schmerzen oder Ausfallserscheinungen hat die CT-gesteuerte Schmerztherapie definitiv ihre Grenze. In diesem Fall ist die von Ihrem Arzt vorgeschlagene operative Behandlung die sinnvollere.

Eine weitere Indikation zur CT-gesteuerten Schmerzthrerapie stellt das sogenannte Iliosakralgelenk-Syndrom (ISG-Syndrom) dar. Bei Schmerzen, die von diesem Gelenk ausgehen, kann ebenfalls eine Infiltrationstherapie des ISG zu einer Schmerzlinderung führen.

 

Wie verläuft die CT-gesteuerte Infiltration ?

Die CT-Behandlung der Lenden- und Halswirbelsäule erfolgt in Bauchlage, auf einer Liege, die wir langsam in die Öffnung des CT´s der sogenannten „Gantry“ hinein-bewegen. Die Öffnung ist relativ weit und kurz und es ist jederzeit möglich mit dem Arzt oder den Helferinnen zu sprechen. Im weiteren Schritt erfolgt dann die Anfertigung der Schnittbilder, auf denen am Monitor dann der genaue Eintrittspunkt und der Injektionsweg der Nadel geplant wird. Anschließend werden diese Daten auf das CT übertragen und durch einen Laserpointer (siehe nebenstehende Abbildung) auf der Oberfläche dargestellt. Entsprechend der Lasermarkierung führen wir die dünne Injektionsnadel

  • in den Bereich der Nervenwurzel (PRT),
  • in die Gelenke der Wirbelsäule (Facetteninfiltration)

ein. Wichtig ist, dass Sie während der Anfertigung der Bilder und der Intervention bitte ganz ruhig und entspannt liegen. Dies erleichtert uns die Durchführung entscheidend.

 

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Die Vorteile der CT-gestützten Infiltrationen sind ein risikoarmes und minimalinvasives Behandlungsverfahren mit weitgehend schmerzfreier Injektionstechnik. Es wird eine hohe Wirkstoffkonzentration am Schmerzpunkt der Wirbelsäule und eine hohe Sicherheit zur Vermeidung von Nerven- und Gefäßverletzungen erlangt. Die ganze Behandlung dauert ca. 10 Minuten.

Währenddessen werden Sie bezüglich Kreislauf- und Allgemeinbefinden überwacht.

 

Erfolgsaussichten der CT-gesteuerten Schmerztherapie

Häufig ist bereits nach der ersten Behandlung eine Besserung festzustellen. Es werden drei bis vier gleichartige Behandlungen erforderlich sein. Zudem kann entsprechend des Effekts auf Ihre Beschwerden auch die Lokalisation der Infiltration variiert werden, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Bei bis zu 70% der Patienten kommt es im Verlauf zu einer zufriedenstellenden Besserung der Beschwerden.

Ziel der Behandlung sind die nachhaltige Minderung der durch die Wirbelgelenke verursachten Lumbalgien sowie eine topographische Diagnostik bei der der Ausgangspunkt der Schmerzen klar lokalisiert werden soll. Im Falle einer klaren Höhenlokalisation des Facettenschmerzes kann bei rezidivierenden Schmerzen auch eine sogenannte Thermokoagulation (s.u.) des entsprechenden Segmentes durchgeführt werden.

 

Das lumbale Facettensyndrom

Was sind die Risiken und Nebenwirkungen der CT-gesteuerten Schmerztherapie

Trotz größer Sorgfalt und minimalinvasiver Vorgehensweise bestehen auch bei der CT-gesteuerten Schmerztherapie mögliche Risiken, die aber ausgesprochen selten sind. Unerwünschte Nebenwirkungen (z.B. Juckreiz, Übelkeit) von Betäubungs-, Schmerz- und Kontrastmitteln oder anderen verabreichten Medikamenten können vor allem bei Überempfindlichkeit (Allergien) und bei Vorerkrankungen auftreten, nach denen wir Sie befragen.

  • Sehr selten kommt es zu Kreislaufreaktionen (z.B. Blutdruckabfall, Atembeschwerden, Verlang-samung des Herzschlags), die sich meist schnell beheben lassen. Zudem werden hierfür mit einem Fingeroxymeter die gesamte Zeit Ihr Puls und die Sauerstoffsättigung im Blut überwacht.
  • Blutergüsse, stärkere Blutungen und Infektionen im Bereich der Einstichstelle (z.B. Spritzenabszess, Absterben von Gewebe) sind äußerst selten; nur in Ausnahmefällen bedürfen sie einer operativen Versorgung.
  • Bleibende Lähmungen als Folge von Blutergüssen, Entzündungen oder Nervenverletzungen sind extrem selten.
  • Gelangt das Betäubungsmittel in seltenen Fällen in den Wirbelkanal, führt dies zu Gefühlsstörungen und/oder Lähmungen der unteren Körperhälfte, die bis zu 6 Stunden andauern können. 

 

Was der Arzt unbedingt wissen sollte:

Das Risiko etwaiger Komplikationen hängt auch von Ihren eigenen Vorerkrankungen ab und Ihrer eigenen körperlichen Verfassung.

Da bei der Injektion Cortison-Präparate verwendet werden, muss der Arzt wissen, ob ein Diabetes mellitus vorliegt, da das Cortison die Wirkung des Insulins herabsetzt.

Zudem sollte keine Infiltration unter Marcumartherapie oder anderer gerinnungs-hemmenden Mitteln erfolgen, da sonst eine Nachblutung auftreten kann.

 

Bandscheibenvorfall und CT-gesteuerte Schmerztherapie - sinnvoll ?

Besteht ein Bandscheibenvorfall in der Lendenwirbelsäule oder Halswirbelsäule und verursacht Schmerzen aufgrund einem Druck (Kompression) auf eine bestimmte Nervenwurzel, so kann man mit der CT-gesteuerten Schmerztherapie zunächst versuchen die Beschwerden zu lindern. Hierbei wird sowohl eine Facettenblockade (also Infiltration der Facettengelenke mit Lokalanästhetikum und Cortison) durhcgeführt in dem betreffenden Segment. Ganz entscheidene bei einem Wurzelkompressionssyndrom ist aber die periradikuläre Therapie - PRT. Hierbei wird auf den Millimeter genau - also extrem präzise - mit Hilfe der CT Darstellung eine die Injektionsnadel bis kurz vor die betreffende Nervenwurzel gebracht. Dann wird im Grunde um die Nervenwurzel herum Cortison appliziert. Dieses soll dazu führen, daß die Entzündung und Reizung des Nerven (verursacht durch den Druck vom Bandscheibenvrofall) eingedämmt wird und auch die Schmerzen rückläufig sind. Zudem kann dies auch zur topographischen Diagnostik verwertet werden. D.h. bei Besserung der Symtpome wird bewiesen, daß es sich um diese Nervenwurzel handelt, die die Symptome verursacht. Dies kann wichtig sein für eine eventuelle spätere Operation, wenn die CT-gesteuerte Schmerztherapie nichts mehr an Besserung erbringt.

Falls jedoch neben den Schmerzen bereits ein neurologisches Defizit besteht, also z.B. eine Fußheberschwäche oder der Zehenspitzenstand nicht mehr durchführbar ist, kann die CT-gesteuerte Schmerztherapie keine Besserung bringen. Ein neurologischer Ausfall zeigt nämlich an, daß der Nerv droht chronisch durch den Druck der auf ihm lastet durch den Bandscheibenvorfall, geschädigt zu werden. In diesem Falle geht die Schwäche dann nicht mehr weg. MIt der CT-gesteuerten Schmerztherapie versuchen Paresen zu behandeln ist nicht sinnvoll. Um den Nerv eine Erholung zu gewährleisten und damit den neurologischen Ausfall aufzuhalten und zu bessern, ist die operative Entfernung des Bandscheibenvorfalls die Methode der Wahl.

 

Die CT-gesteuerte Schmerztherapie und Facettenblockade an der Halswirbelsäule

Genau wie an den kleinen Wirbelgelenken der LWS kann es an den Facettengelenken der HWS zu Gelenkverschleiß (sogenannte Facettenarthrose oder Spondylarthrose) kommen. Die Spodylarthrose ist häufig Folge einer chronischen Fehlbelastung der Halswirbelsäule, zum Beispiel durch eine Skoliose. Folgen sind in der Regel hartnäckige Nackenschmerzen,  die häufig zu ausgedehnten Bewegungseinschränkungen führen. Durch unterschiedliche Kopfpositionen kann es hierbei zu einer Verbesserung oder auch Verschlimmerung der Symptomatik kommen.

Genauso wie an der Lendenwirbelsäule, kann man auch bei Beschwerden von den Wirbelgelenken an der HWS diese CT-gesteuert infiltrieren. Dies ist mit Hilfe des CTs für den Patienten gut verträglich und durchführbar.

Ein cervicales Facettensyndrom äußert sich meist durch hartnäckige Nackenschmerzen, welche sich durch Drehbewegungen oder vermehrter Reklination, Zurückneigen des Kopfes, verstärken können. Viele Patienten berichten über "knackende" und "knirschende Geräusche" in ihrer Halswirbelsäule, dies sind die verschlissenen Wirbelgelenksflächen die aufeinander reiben. Diese Gelenke sind wie in der LWS durch kleine sensible Nerven (C-Fasern) versorgt, die aus der Gelenkkapsel bei Überanspruchung Schmerzinformationen weiterleiten.

MIttels der CT-gesteuerten Facettenblockade können diese Nerven angespritzt und infiltriert werden. Dies soll zu einer Schmerzlinderung führen.

Auch bei Bandscheibenvorfällen in der HWS, die ohne neurologische Ausfälle einhergehen, kann zunächst eine CT-gesteuerte Schmerztherapie / Facettenblockade mit zusätzlicher PRT (s.o.) der betreffenden Nervenwurzel versucht werden. Die PRT kann auch in verschiedenen Höhen eingesetzt werden, um bei unklarem radiologischen Befund, eine topographische Zuordnung der Schmerzursache zu erreiche, d.h. in welcher Höhe ist der Hauptbefund, der die Schmerzen erklärt.  Als Beipsiel: Ein Patient hat Schmerzen im rechten Arm, ausstrahlend mit Kribbeln in alle Finger. Diese Symptomaitk kan durhc mehrere Nervenwurzeln ausgelöst werden. IM MRT der HWS zeigen sich mehrere Veränderungen mit Stenosierung der Nervenaustrittskanäle (Neuroforamen) in verschiedenen Höhen und zusätzlichen Vorwölbungen der Bandscheibe. Hier kann zunächst durch serielle Infiltrationen in den betreffenden Höhen eine topographische Diagnostik mit der CT-gesteuerten PRT hilfreich sein. Dies kann auch dazu führen, daß eine geplante Operation in ihrer Ausdehung (d.h. man konzentriert sich auf eine Höhe) deutlich vermindert werden kann.

Bestandteil jeder adäquaten CT-gesteuerten Schmerztherapie auch an der Halswirbelsäule, ist die physiotherapeutische Behandlung, um den Erfolg der Infiltrationen zu unterstützen. Zudem wird dem Patient mit auf den Weg gegeben, was er auch selbstständig zu Hause an Übungen durchführen kann, um die Beschwerden ausgehend von der HWS zu lindern.

 

ISG - Syndrom und dessen Behandlung

Das Iliosakralgelenk verbindet das Kreuzbein der Wirbelsäule mit dem Darmbein des Beckens. Daher wird es auch Kreuzbein-Darmbein-Gelenk genannt.

Das Iliosakralgelenk ist kein richtiges bewegliches Gelenk, sondern eine Verbindung, die durch starke Bänder gesichert wird. Durch diese straffe Verbindung von Bändern hat es nur eine minimale Beweglichkeit. Aktive Bewegungen können nicht durchgeführt werden.

Verschieben sich die Gelenkflächen des Iliosakralgelenks gegeneinander, kann ein Iliosakralgelenk-Syndrom (ISG-Syndrom) bestehen. Dieses äußert sich durch Schmerzen im betroffenen Bereich und ist eine häufige Ursache von Rückenschmerzen.

Degenerative Veränderungen (Abnutzungen) des Iliosakralgelenks sind bei älteren Menschen sehr häufig, zudem kann es auch nach Operationen an der Wirbelsäule zu Veränderungen im ISG Gelenk kommen, die dann auch Schmerzen verursachen können.

Zur weiteren Diagnostik und dann auch gleichzeitiger Therapie kann eine ISG Infiltration ebenfalls CT-gesteuert durchgeführt werden. Der Ablauf ist im Grunde ähnlich der beschriebenen Technik bei der Infiltration der Facettengelenke.

  • Bei beidseitigen Schmerzen, die auf das ISG zurückzuführen sind, kann auch eine beidseitige Infiltrationsbehandlung erfolgen.

 

CT-gesteuerte ISG Infiltration auf der linken Seite

Die Thermodenervation oder perkutane Facettendenervation - was ist das ?

Bei der Thermodenervation wird mittels Radiofrequenztechnik und einem Strom mit 500 kHz eine Temperatur von 70-80°C an der Spitze der eingebrachten Nadel, die an die Facettengelenke vorgeschoben wird, erzeugt. Diese wird an der Stelle plaziert, an der anatomisch die kleinen Nervenfasern entlangziehen und schließlich das Facettengelenk sensibel versorgen. Das Vorgehen ist dasselbe wie bei der CT-gesteuerten Schmerztherapie. Der Eintrittsvektor wird genauso im CT berechnet, wie bei der Facettenblockade mit Lokalanästhesie und Cortison. Durch die Temperatur an der Spitze der Nadel kommt es zur Koagulation (Verödung, Denervierung) des Gewebes um die Spitze der Nadel herum. Anatomisch werden die Facettengelenke durch den Ramus dorsalis versorgt, der wiederum von der Nervenwurzel in immer identischen anatomischen Lokalisationen zu finden ist. Dieser Nerv wird soll bei der Thermodenervation verödet werden.

Die Indikation für eine Thermodenervation sind im Folgenden dargestellt:

  • eindeutige, zumindets kurzzeitige Wirksamkeit einer CT-gesteuerten Facettenblockade/Schmerztherapie
  • Beschwerden verstärkt bei Bewegung und Belastung, Besserung in Ruhe und Liegen
  • typisches Schmerzmuster mit Ausstrahlung vom Gesäß bis in die Oberschenkel ("übertragener Schmerz", s.o.)
  • keine Wurzelkompression, d.h. keine Zeichen des Drucks auf eine einzelne Nervenwurzel, z.B. beim Bandscheibenvorfall
  • ausgeschlossene Nervenwurzelkompression

Die Durchführung kann ambulant erfolgen, in den meisten Fällen, auch abhängig von der Krankenkasse, erfolgt die Thermodenervation aber stationär. Die Gesamtdauer beträgt für die einzelne Behabdlung ca. 20-30 MInuten. Der Patient wird auf dem Bauch im CT gelagert. In der Schichtbildgebung werden die Einstichvektoren berechnet und dann die speziellen Thermodenervationskanülen eingebracht. Eine lokale Betäubung ist hierbei nicht unbedingt erforderlich, meist ist die Behandlung relativ schmerzlos.  Dann wird über die Kanülen eine Sonde eingebracht, die mit dem Thermodenervationsgerät verbunden ist. Hierüber wird nun die Hitze an der Nadelspitze für 60 Sekunden erzeugt und aufrechterhalten, um eine ausreichend große Läsion im Gewebe um die Spitze herum zu erzeugen. Diese Läsion wird an allen gesetzten Nadeln wiederholt.

Manche Patienten geben hiernach ein muskelkaterartiges Gefühl im Bereich der Einstichstellen an, welches aber in den näcnshten Tagen verschwindet.

Diese Behandlung der Facettengelenke kann sowohl im Bereich der LWS, als auch der HWS und für das ISG Syndrom angewendet werden. Es geht im Grunde genommen, um die Erhaltung und Prolongierung des Effektes der Facettenblockade. Kommt es hierunter zu einer zufriedenstellenden Besserung bei den Patienten sollte eine Thermodenervation angeboten werden, wenn die Beschwerden wieder auftreten.

Auch die Thermodenervation kann gegebenenfalls mehrmals durchgeführt werden in gewissem zeitlichen Abstand.

 

 

Vortrag lumbales Facettensyndrom