Bandscheibenvorfall - therapeutische Optionen

Beim Auftreten eines Bandscheibenvorfalls sei es nun an der LWS oder HWS, sollte bei fehlenden neurologischen Defiziten (Ausfallserscheinungen, siehe unten) immer eine konservative Therapie versucht werden. Diese konservative Therapie sollte einen Zeitraum von 6-8 Wochen einnehmen. Diese Behandlung gliedert sich in mehrere Dimensionen:

  1. Ruhe und Vermeidung von körperlicher Arbeit. Auf alle Fälle sollte das Heben von schweren Gegnständen (z.B. 10 Kilogramm) vermieden werden. Beim Liegen sollte eine „Entlordosierung“ erfolgen, dies erreicht man durch das Abwinkeln der Beine in der Stufenbettlagerung. Die Unterschenkel liegen abgestützt auf einem festeren Kissen und die Hüfte und Knie sind im 90 Grad Winkel gebeugt. Im akuten Stadium muss die Wirbelsäule ruhig gestellt werden. Je nachdem, ob der Bandscheibenvorfall im Bereich der LWS oder HWS vorliegt, eignen sich hierzu die Stufenbettlagerung (Anwinkeln der Beine um 90 Grad) oder eine Halskrawatte, die aber eher nur unterstützende Wirkung haben kann. Eine länger anhaltende Bettruhe oder gar längeres Anlegen der Halskrawatte ist aber definitiv nicht erforderlich oder ratsam wegen dadurch anderen möglichen Schädigungen oder Komplikationen.
  2. Natürlich beeinhaltet die konservative Therapie bei einem Bandscheibenvorfall eine gute medikamentöse Therapie mit geeigneten Schmerzmitteln. Dazu zählen vor allem die nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR, z.B. Ibuprofen, Voltaren Diclofenac, Arcoxia), da diese entzündungshemmend wirken und keine reinen Schmerzmittel sind. Im weiteren Schritt können Schmerzmittel hinzugenommen werden, die direkt die Schmerzrezeptoren ansprechen, wie z.B. das Novalminsulfon oder das Katadolon. Ist auch durch diese Kombination von NSAR und Novalminsulfon keine zufriedenstellende Schmerzlinderung zu erreichen, ist der nächste Schritt der Einsatz von Opiaten (z.B. Tramal, Tilidin). Die Gabe von Opiaten kann natürlich auch keine Dauerlösung sein und sollte nur auf das akute Geschehen beschränkt sein. Außerdem sollte vor dem Einsatz von Opiaten auch über eine mögliche operative Lösung gesprochen werden.Präparate zur Muskelentspannung können ebenfalls dabei helfen, die Schemrzen bei einem akuten Bandscheibenvorfall zu reduzieren. Die muskelentspannenden Medikamente (z.B. Ortoton) dienen auch dazu, den Schmerzkreislauf zu unterbrechen, der dadurch entsteht, dass sich die benachbarten Muskeln als Reaktion auf den Schmerz verkrampfen.
  3. Zur nicht-operativen Therapie der Schmerzen beim Bandscheibenvorfall gehört natürlich auch die CT-gesteuerte Schmerztherapie an der LWS und auch HWS. Hierbei werden CT-gesteuert, also sehr präzise, Medikamente (Cortison und Lokalanästhetikum) direkt an die schmerzauslösende Stelle infiltriert. Das Cortison soll zu einer Entzündungshemmung führen, d.h. die schmerzhafte Entzündung im Nerv, die durch den Druck des Vorfalls auf die Nervenhaut zustande kommt, wird abgeschwächt und somit der Schmerz gelindert im idealen Fall. Auch bietet die CT-gesteuerte Schmerztherapie die Möglichkeit der topographischen Diagnostik bei Vorfällen in mehreren Etagen. Somit kann ermittelt werden, welcher Bandscheibenvorfall bei anhaltenden Schmerzen operiert werden sollte. Damit läßt sich das Ausmaß eines operativen Eingriffs minimieren.
  4. Die Physiotherapie kann ergänzend bei einem Bandscheibenvorfall eingesetzt werden – die physiotherapeutischen Maßnahmen zielen darauf ab, die Rückenmuskulatur zu kräftigen und zu stärken.

Konservative Therapie oder Operation

Der Schmerz bei einem Bandscheibenvorfall steht zunächst für den Patienten im Mittelpunkt seiner Beschwerden. Funktionsausfälle, z.B. Lähmungen bemerkt man meist nicht oder führt diese auf den Schmerz zurück und nicht direkt als Warnung, daß der Nerv geschädigt werden kann. Die entscheidende Frage nach dem natürlichen Verlauf der Schmerzen: Vergeht der Schmerz von alleine, ist der Schmerz wechselhaft oder kommt es sogar zu einer Chronifizierung ?

Der Beinschmerz bessert sich meist im Verlauf von 6-8 Wochen, d.h. In etwa demselben Zeitraum der obig angesprochenen konservativen Therapie. Ca. 80% der Bandscheibenvorfälle müssen daher nicht operiert werden. Es gibt grob eingeteilt drei „Indikationstellungen“ für die operative Lösung bei einem Bandscheibenvorfall der LWS oder HWS:

→ Kann - Sollte - Muss (Indikation)

 

Was heißt das ganz konkret ?

Wenn nur wenig bis moderate Schmerzen bestehen bei einem klaren bildmorphologische nachgewiesenen Bandscheibenvorfall besteht eine „Kann“ Indikation zur Operation. Außer der Schmerz ist so stark, daß der Patient geradezu eine Operation wünscht.

Wenn störende Taubheitsgefühle oder Kribbelmißempfindungen bestehen, oder leichtgradige Lähmungserscheinungen eines Muskels auftreten und dieser Muskel von der betroffenen Nervenwurzel (d.h. dort wo der Bandscheibenvorfall drückt und komprimiert) versorgt wird, geht die Indikationstellung in die „Sollte“- Position über. Letztendlich ist es dann auch die Entscheidung des Patienten. Der Neurochirurg kann in diesem Falle die Operation nur anbieten und empfehlen. Es gibt  keinerlei Studien, die von vornherein aufgrund bestimmter Befunde und Kriterien den genauen Verlauf voraussagen kann oder eine Prognose zulässt. Niemand kann vorhersagen, wie sich der Schmerz oder die neurologischen Störungen entwickeln. Es kann sein, daß die neurologischen Defizite ebenfalls sich unter konservativer Therapie bessern. Das Problem einfach abzuwarten besteht darin, daß unter Umständen, d.h. wenn die Lähmungserscheinungen nach einer gewissen Zeit nicht besser werden und sich doch zu einer Operation entschlossen wird, dann aber wertvolle Zeit vergangen ist und es sein kann, daß sich die Lähmungserscheinungen trotz Operation nicht mehr zurückbilden, da sie einfach zu lange bestanden haben.

Bei ausgeprägten neurologischen Defiziten, z.B. eine ausgeprägte Schwäche der Fußhebung bis hin zur Plegie (einer kompletten Lähmung ohne Restfunktion) besteht eine "Muss" Indikation zur Operation. Auch bei medikamentös nicht zu beherrschenden Schmerzen (oder Opiate verwendet werden müssen) besteht eine eindeutige Indikation zur Operation, falls nicht schon der Patient dies selber ausdrüpcklich wünscht, da er die Schmerzen nicht mehr aushält. 

Bei Auftreten von Blasenstörungen oder Mastdarmentleerungsstörungen besteht die notfallmäßige Indikation zur Operation. Hier zählt jede Stunde. Bei länger anhaltender Caudakompression mit Blasenstörungen ist bei zu später Operation die Gefahr chronischer neurologischer Blasendysfunktion gegeben.

Diese 3-Stufen Indikationsstellung mag etwas starr anmuten, fasst aber in einfacher Weise die Überlegungen zur Operation verständlich auch für den Patienten zusammen. Sie wird natürlich bei jedem Patienten individuell angepasst mit dem Patienten diskutiert und die jeweiligen Optionen zur Therapie besprochen.