Behandlung des lumbalen Bandscheibenvorfalls

Bandscheibenvorfall der LWS (LWK 5/SWK 1)

Meist geht ein Bandscheibenvorfall mit akut einsetzenden Schmerzen einher. Zunächst fängt dies mit Rückenschmerzen an, welche sich dann aber ins Bein verlagern. Es kommt zu einem ausstrahlenden Schmerz entweder linksseitig oder rechtsseitig, der bis in den Fuß und die Zehen ausstrahlen kann. Auf einer Schmerzskala von 1-10 muss die INtensität garnicht immer sehr hohe Werte haben. Es gibt auch viele Patienten, die einen Schmerz im mittleren Bereich der Schmerzskala angeben. Der Schmerz ist aber meist unangenehm und zermürbend. Vor allem unter Belastung kommt es zu einer Zunahme der Schmerzen. 

Falls keine neurologischen Ausfälle bestehen (Lähmungserscheinung eines Muskels, einhergehend mit einem Muskelreflexverlust- oder -abschwächung), kann zunächst eine konservative Therapie versucht werden. Dies hängt natürlich auch vom subjektiven Leidensdruck des Patienten ab. Ist dieser eher gering, sollte eine konservative Behandlung mit Schmerzmedikation und eventuell Physiotherapie erfolgen. Dieser konservative Therapieansatz kann für 4-6 Wochen erfolgen. Häufig kommt es in dieser Zeitspanne zu einer Linderung der Beschwerden, was möglicherweise daran liegt, daß der Bandscheibenvorfall an Flüssigkeit verliert und sich wieder zurückzieht. Somit wird der Nerv nicht mehr komprimiert und die Schmerzen bessern sich. Dieses kann allerdings auch bis zu 3 Monaten dauern. Sollte sich nach dieser Zeit keine zufriedenstellende Besserung einstellen, kann eine Operation angeboten werden. Wie gesagt, daß entscheidet immer der Patient für sich in Anbetracht seines Leidensdruck.

Anders verhält es sich falls im Rahmen der konservativen Behandlung neruologische Ausfälle hinzukommen, z.B. eine Lähmung des Muskels, der für die Fußhebung zuständig ist. In diesem Falle sollte die konservative Behandlung abgebrochen werden und die operative Lösung angestrebt werden, weil nur so der Nerv wirklich schnell vom Druck berfreit werden kann und eine Rückbildung und Erholung des Nerven zumindest erreicht werden kann. Ist jedoch schon einige Zeit vergangen in der die neurologischen Defizite bestanden haben (z. B. Wochen), dann ist auch mit einer Operation nicht sicher, daß sich die Ausfallserscheinungen noch komplett zurückbilden. Das bedeutet es kann im Rahmen der konservativen Therapie wertvolle Zeit verloren gehen, in der eine Operation schneller für eine Rückbildung der Schmerzen und auch der Ausfälle geführt hätte. 

Dieses "Dilemma" der Entscheidung zwischen konservativ oder operativ, muss bei jedem Patienten individuell besprochen und gemeinsam entschieden werden.

Bei starken Schmerzen, die nicht medikamentös zu behandeln sind oder nur noch durch Opiate (Morphin) zu lindern sind, sollte eine Operation erfolgen. Meist ist dies dann auch schon der Wunsch des Patienten aufgrund der starken Schmerzen, hier möglichst schnell Abhilfe zu schaffen. Bei einem klaren Befund, wie z.B. auf der unten gezeigten Abbildung, und passender Beschwerdesymptomatik, ist die Operation definitiv die Behandlung der Wahl, um die Schmerzen zu beseitigen. 

Hilfreich bei der Abwägung für oder gegen eine Bandscheibenoperation sind zwei Studien zur Therapie des Bandscheibenvorfalls. Bei der SCIATICA-Studie aus dem Jahr 2007 wurden zwei Gruppen von Patienten mit schwerem Bandenscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule miteinander verglichen. Ein Jahr zuvor wurde über die Ergebnisse der SPORT Studie berichtet, die zu ähnlichen Ergebnissen kam wie die SCIATICA Studie.

 

Literatur Links

Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, Blood EA, Abdu WA, HerkowitzH, Hilibrand A, Albert T, Fischgrund J. Surgical versus nonoperative treatmentfor lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient OutcomesResearch Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976). 2008 Dec 1;33(25):2789-800. 

Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Skinner JS, Hanscom B, Tosteson AN,Herkowitz H, Fischgrund J, Cammisa FP, Albert T, Deyo RA. Surgical vsnonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient OutcomesResearch Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006 Nov 22;296(20):2451-9.

Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT,Thomeer RT, Koes BW; Leiden-The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007 May 31;356(22):2245-56.

 

SPORT Studie: Spine Patient Outcomes Research Trial

In 11 US-Bundesstaaten wurden Patienten mit radikulären (d.h. ausstrahlenden, ins Bein ziehenden) Schmerzen und mit einem mittels Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesenen lumbalen Bandscheibenvorfall in die Studie aufgenommen. Die Symptome mussten zum Befund im MRT stimmig sein, also in der Bildgebung zeigt sich ein Bandscheibenvorfall der auf die Nervenwurzel drückt, die als Versorgungsgebiet im Bein genau das Areal abdeckt in dem die Schmerzen wahrgenommen werden. Und die Beschwerden mussten trotz konservativer vorheriger Therapie seit mindestens sechs Wochen bestanden haben. Patienten aus diesem klar definierten Kollektiv wurden per Zufall der Operationsgruppe oder der konservativ zu behandelnden Gruppe zugeordnet.

Die meisten Patienten wollten es nicht dem Zufall überlassen, wie sie behandelt werden. Mehr als 700 von 1200 Patienten ließen sich nicht randomisieren. Von diesen 743 Patienten entschieden sich zwei Drittel für die Operation, ein Drittel für die konservative Therapie. Etwa 500 weitere Patienten ließen sich randomisieren und wurden je zur Hälfte den Behandlungsarmen zugeteilt. Die Hälfte der Patienten in der Op-Gruppe ließ sich dann doch lieber nicht operieren, und 30 Prozent der Patienten in der Konservativ-Gruppe verlangten nach der Operation.

In der Studie kamen signifikante Vorteile zu Gunsten der Operation heraus, wobei stets die klassische offene Operation (also nicht endoskopisch) mit Darstellung der Nervenwurzel vorgenommen worden war. Damit nahmen die Schmerzen viel deutlicher und schneller ab als unter konservativer Therapie, die körperlichen Funktionen besserten sich deutlicher und der Grad der Behinderung war nach der Operation ebenfalls signifikant niedriger.

Im randomisierten Teil der Studie kamen dagegen in fast allen Punkteskalen zur Beurteilung des Therapieerfolges keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen heraus. Das Befinden der Patienten hatte sich in beiden Gruppen nach im Durchschnitt sechs Monaten deutlich verbessert und blieb bis zum Studienabschluss nach zwei Jahren nahezu unverändert.

Was aus diesen Ergebnissen folgt, hängt nun vom Blickwinkel ab. Befürworter der konservativen Therapie könnten argumentieren: Warum Patienten dem Operationsrisiko aussetzen, wenn nicht-operativ und in derselben Zeit ähnliche Effekte erzielt werden können? Zumal nicht klar ist, ob die Wirkungen der konservativen Therapie in der Studie womöglich unterschätzt worden sind. Denn diese Behandlung war individuell den jeweiligen Ärzten überlassen worden und daher sehr unterschiedlich.

Befürworter der Operation würden sagen, dass es weder durch die Operation noch durch die konservative Therapie wesentliche Komplikationen gab. Neun Prozent der Patienten in der Beobachtungsstudie waren innerhalb von zwei Jahren erneut operiert worden, meist wegen erneuter Bandscheiben-Herniationen im selben Zwischenwirbelraum.

Kann man also tatsächlich von einer gleichen Wertigkeit der Therapieansätze ausgehen?

Hier wird die Meinung des Patienten wichtig: Dessen Ansicht über die Erfolgschancen einer Therapie hat offenbar Auswirkungen auf den Therapieeffekt. 

 

SCIATICA Studie

Bei der „Sciatica“-Studie von 2007 verglichen Wissenschaftler zwei Gruppen von Patienten mit schwerem Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule: Eine Gruppe wurde konservativ behandelt, die andere frühzeitig operiert. Bei dieser Studie wurden insgesamt 283 Patienten untersucht und zufällig in die Gruppe der operierten Patienten und die Gruppe der Patienten mit konservativer Behandlung aufgeteilt. Nach 12 Monaten zeigten sich bei 95 Prozent der Patienten aus beiden Gruppen vergleichbar gute Behandlungsergebnisse in Bezug auf Schmerzintensität und Rückkehr zu den Aktivitäten des täglichen Lebens wie z.B. die Wiederaufnahme der Arbeit. Allerdings zeigt sich in der Gruppe der operierten Patienten eine schnellere Erholung und frühere Schmerzfreiheit. In der SCIATICA Studie zeigten sich also vergleichbare ERgbnisse zu denen aus der SPORT Studie.