Der Bandscheibenvorfall

Krankheitsbilder der Wirbelsäule, die durch Abnutzung entstanden sind, nennt man degenerative Erkrankungen. Die Wirbelsäule durchläuft mit ihren strukturellen Elementen, den Wirbelkörpern, Bandscheiben und ihrem Bandapparat einen physiologischen Alterungsprozess. Durch Bewegungsmangel, Übergewicht, schlechte Körperhaltung und schwere körperliche Belastung kann der Alterungsprozess beschleunigt werden. Der größte Teil der Rückenschmerzen wird durch degenerative Bandscheibenleiden (Bandscheibenvorfall, Bandscheibenprolaps, Bandscheibenprotrusion) verursacht.

Drückt ein Bandscheibenvorfall auf Nervenwurzeln, die im Bereich der Lendenwirbelsäule aus dem Nervenkanal der Wirbelsäule heraustreten, löst dies zunächst Schmerzen aus. Diese werden oft als andauernd, stechend und sich bei Bewegung verstärkend beschrieben („Ischiasschmerz“).

Im Bereich der Halswirbelsäule treten bei einem Bandscheibenvorfall zudem Nackenschmerzen auf und ausstrahlende Schmerzen in den Arm. Bei rund 70 bis 90 Prozent der Patienten bessern sich die Beschwerden von selbst deutlich, oder durch eine konservative Therapie. Bei manchen Betroffenen verschwinden die Symptome nach einigen Wochen sogar vollständig.

Neben Schmerzen kann es auch zu einem Ausfall von Nervenfunktionenkommen. Dies äußert sich in Form eines Taubheitsgefühls oder Kribbelns. Kommt es sogar zu einem Ausfall der motorischen Funktion durch den Druck des Bandscheibenvorfalls auf die Nervenwurzel entwickeln sich Lähmungserscheinungen, die sich meist nicht von alleine wieder bessern.

Da es 23 Bandscheiben in der menschlichen Wirbelsäule gibt, ist die Position der betroffenen Region maßgeblich für die möglichen Folgen. Aber auch der Grad der Beschädigung und die Ausprägung des Bandscheibenvorfalls selbst spielt eine wichtige Rolle.

Am häufigsten (in zirka 90 Prozent der Fälle) tritt ein Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) auf (lumbaler Bandscheibenvorfall, Bandscheibenvorfall der LWS). Deutlich seltener (in etwa zehn Prozent der Fälle)  kommt es an der Halswirbelsäule (HWS) zu einem Bandscheibenvorfall (zervikaler Bandscheibenvorfall, Bandscheibenvorfall der HWS). Das Erkrankungsalter liegt meistens zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr.

Eine operative Behandlung ist dann erforderlich wenn starke Schmerzen bestehen, die nicht auf die konservative Behandlung zu bessern sind oder gar neurologische Ausfallserscheinungen auftreten. Bei bestimmten Ausfallserscheinungen wie z.B. Blasenentleerungsstörungen oder einer Beeinträchtigung des Stehens und Gehens ist eine umgehende operative Behandlung erforderlich.

Synonym

Bandscheibenvorfall (lateinisch Prolapsus nuclei pulposi, Discushernie, Discusprolaps, Bandscheibenprolaps, Bandscheibenherniation, Bandscheibenextrusion, Bandscheibensequester)

Definition

Unter einem Bandscheibenvorfall versteht man die meist akute Verschiebung von Bandscheibenmaterial aus dem Kern der Bandscheibe (Nucleus pulposus) in den Spinalkanal der Wirbelsäule. Es kommt zu einem Einriß des Anulus fibrosus, der die Bandscheibe umgibt; dies kann durch eine plötzliche Druckerhöhung im Bandscheibenfach (z.B. Verhebetrauma; siehe Ursachen) geschehen. Durch den Defekt tritt dann Material aus dem Kern der Bandscheibe in den Wirbelkanal über und kann hier zu einem Druck (Kompression) der Nervenfasern führen. Typisch ist für einen Bandscheibenvorfall der ausstrahlende heftige Schmerz ins Bein (fast immer einseitig), welcher gerade durch die Kompression der Nervenwurzel durch das Bandscheibengewebe entsteht.

Die Ursachen für einen Bandscheibenvorfall sind vielfältig, meist geht aber eine eine Überlastung der Bandscheibe voraus auch bei Vorschädigung der Bandscheiben. Ein Bandscheibenvorfall kann aber auch ohne besonderen äußeren Anlass auftreten.

Die Diagnose eines Bandscheibenvorfalls wird zunächst durch die klinische Untersuchung des Arztes gestellt, hierbei gibt es bestimmte Schlüsselsymptome, die einen Bandscheibenvorfall vermuten lassen.

Letztendlich Gewissheit gibt die Bildgebung (CT oder MRT) der Wirbelsäule, ob ein Bandscheibenvorfall vorliegt und an welcher Stelle der Bandscheibenvorfall auf eine Nervenwurzel drückt (siehe Diagnostik Bandscheibenvorfall).

Die Behandlung eines Bandscheibenvorfall ist häufig konservativ möglich mit medikamentöser und physiotherapeutischer Therapie (siehe Therapie Bandscheibenvorfall). Bei starken Schmerzen oder gar neurologischen Ausfallserscheinungen (Lähmungen, Kraftverlust, Blasenstörungen) ist eine operative Therapie oft zwingend erforderlich.

Epidemiologie

Laut einer Erhebung in einer Studie von Mayer und Siems aus dem Jahre 2011 ergeben sich folgende epidemiologische Daten für den Bandscheibenvorfall:

„Bandscheibenvorfälle treten am häufigsten im Bereich der LWS auf (Inzidenz in Deutschland von 150/100.000 Menschen und Jahr), gefolgt von Bandscheibenvorfällen im Bereich der HWS; Vorfälle im BWS-Bereich sind selten. Ob operative Maßnahmen im Einzelfall erforderlich sind, bleibt umstritten: Es gibt Einschätzungen, wonach über 80% der Bandscheibenoperationen überflüssig sein sollen und vermieden werden könnten. Hier wird allgemein die „strenge Indikationsstellung“ im Sinne des Clinical Reasoning für sinnvoll gehalten.

Inzidenz von Bandscheiben-OPs in Deutschland ca.60/100.000 und Jahr, d.h. ca. 50.000 durchgeführte OPs/Jahr. Die Anzahl an Operationen pro 100.000 Bandscheibenvorfälle beträgt in GB 100, in Schweden 200, in Finnland 350, in den USA 450-900. Mehr als 95% betreffen das Segment L4/L5, der Altersdurchschnitt beträgt 40-45 Jahre, das Verhältnis Männer zu Frauen ist 2:1. In Deutschland haben statistisch gesehen zurzeit 27-40% der Menschen Rückenschmerzen. Etwa 70% haben die Schmerzen mindestens einmal im Jahr und etwa 80% klagen mindestens einmal im Leben über Rückenschmerzen.“

Quelle: Mayer C. und Siems W.

100 Krankheitsbilder in der Physiotherapie, Spinger Verlag, 2011

Hier Daten aus einer anderen Quelle (Zitat):

„Bei einer Bevölkerungsstudie in Finnland an  8000 Personen wurde bei  5.1% der Männer und  3.7% der Frauen die Diagnose eines lumbalen Bandscheibenleidens gestellt, von denen die Hälfte medizinischer Behandlung bedurfte. Unterschiedliche Untersuchungen gehen von einer Häufigkeit von Ischialgien  (ins Bein ziehenden Schmerzen) von zwischen 1% und 40% der US Bevölkerung aus. Wobei bei etwa 4% bis 6% der US Bevölkerung mit einer klinisch signifikanten Lumboischialgie (vom Kreuz ins Bein ziehenden Schmerzen) zu rechnen ist. Unspezifische Rückenleiden wie auch Bandscheibenleiden führen nicht selten zu erheblichen Beeinträchtigungen und verursachen erhebliche Behandlungskosten und nicht selten auch Invalidität.  Bisher wurden einige Risikofaktoren für die Entstehung von Bandscheibenschäden gesichert, unter anderem berufsmäßiges Autofahren, häufige Drehbewegungen, Rauchen und Körpergröße. Körperlich schwere Arbeit mit statischer Arbeitsposition, häufigem Bücken, und Drehen, häufigem schwerem heben, und Vibrationen können Rückenschmerzen begünstigen. Menschen, die fast nie mit ihrer Arbeit zufrieden sind, berichten 2,5x häufiger Rückenschmerzen als diejenigen denen ihre Arbeit meistens Spaß macht.“

Quelle: http://www.neuro24.de/ruckenschmerz.htm

Literatur: Spine. 1991 Jan;16(1):1-6., Studie mit über 3000 Angestellten einer Fluglinie mit Beobachtung über 4 Jahre

Bandscheibenvorfall und berufliche Tätigkeit

Berufskrankheit Rückenschmerzen:

Bandscheibenbedingte Berufskrankheiten seit 1993 in die Berufskrankheiten- Liste Unterteilung in:

BeK 2108: Bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS durch langjähriges Heben oder Tragen schwerer Lasten oder durch langjährige Tätigkeit in extremer Rumpfbeugehaltung, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten geführt haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können. Tätigkeit im Bergbau, Be- und Entladearbeiten, Kraftfahrzeughandwerker, Maurer, Montagearbeiter, Stahlbetonbauer, Fischer, Lastenträger, Fußbodenreiniger, Pflegeberufe, Stein- und Plattenleger, Gartenbauer, Krankenpfleger

BeK 2109: Bandscheibenbedingte Erkrankungen der HWS durch langjähriges Tragen schwerer Lasten auf der Schulter, z.B.: Fleischträger, häufige Überkopf- Arbeiten (Monteure, Maler, Anstreicher)

BeK 2110: Bandscheibenbedingte Erkrankungen der LWS durch langjährige, vorwiegend vertikale Einwirkung von Ganzkörperschwingungen im Sitzen,... (s. o.). Tätigkeiten mit Hubschrauber, Rasenhobel, Bodenhobel, Erdhobel (Grader), Baustellen-LKW, Schürfwagen (Grader), Land- und forstwirtschaftliche Schlepper, Muldenkipper, Forstmaschinen im Gelände, Rad- und Kettenlader, Bagger (Roll- und Kettengeräte), Radlader/Planierraupen

Voraussetzungen für die Anerkennung als Berufskrankheit:

  • Mindestarbeitszeit von in der Regel 10 Jahren in einer wirbelsäulenbelastenden beruflichen Tätigkeit. Schwere Lasten müssen in einer gewissen Regelmäßigkeit und Häufigkeit in der überwiegenden Zahl der Arbeitsschichten gehoben oder getragen worden sein

  • Anamnestischer, klinischer und röntgenologischer Nachweis eines Wirbelsäulenschadens im LWS- bzw. HWS-Bereich, der mit Wahrscheinlichkeit auf berufliche Belastung zurückzuführen ist. Die Zahl der Anerkennung von Rückenschmerzen bzw. Bandscheibenbedingten Erkrankungen der LWS als Berufskrankheiten ist bisher trotz der hohen Zahl der Antragsteller gering

Differenzialdiagnosen

Schmerzen die den Rücken betreffen und /oder ins Bein ausstrahlen, können viele Ursachen haben. Für 90% aller Rückenschmerzen findet sich keine spezielle Ursache.  Wenn man eine Ursache findet,  muss es nicht an der Wirbelsäule liegen, auch Systemerkrankungen, Sepsis, oder Metastasen können Rückenschmerzen verursachen. Etwa 1% der Menschen, die wegen Rückenschmerzen zum Arzt gehen haben eine Krebserkrankung (multiples Myelom, Lymphome, Metastasen, und sehr selten primäre Knochentumore.  4% leiden an einer Kompressionsfraktur, und 1-3% haben einen Bandscheibenvorfall, der per se nicht immer die Ursache der Schmerzen sein muss. Erst die gründliche Untersuchung klärt ob die Zuordnung zur Ursache richtig ist.  Andere mechanische Ursachen können muskuläre Verspannungen, Bänderdehnungen, Abnutzung der Wirbelgelenke, M. Bechterew, oder eine rheumatoide Arthritis sein. Auch Infektionen wie bakterielle Osteomyelitis, Tuberkulose, epiduraler Abszess, oder Brucellose kommen vor. Knochenkrankheiten wie Osteoporose Osteomalazie, und M. Paget kommen ebenfalls vor. Gynäkologische, neurologische oder Gefäßkrankheiten oder Nierenkrankheiten und psychische Störungen können ebenfalls Rückenschmerzen verursachen.  Auch für den Anteil, der von der Bandscheibe ausgeht (1-3%)  gilt: Lumbale (von der Lendenwirbelsäule ausgehende) Bandscheibenleiden gehören zu den am weitesten verbreiteten Erkrankungen weltweit überhaupt.

 

 

Bandscheibenvorfall Lendenwirbelsäule (LWS)

bandscheibenvorfall lws

Die Bandscheibenvorfälle an der Lendenwirbelsäule sind mit großem Abstand die häufigsten Bandscheibenvorfälle  an der Wirbelsäule überhaupt. Sie kommen überwiegend zwischen den Wirbeln LWK (Lendenwirbelkörper) 4/5 und LWK 5/SWK 1 (Sakralwirbelkörper) vor, also an der vorletzten und letzten Bandscheibe. Je nach Lokalisation des Vorfalles treten Schmerzen an der Beinvorder- /aussen- /oder Beinhinterseite auf. Diese Beinschmerzen sind das führende Symptom, Rückenschmerzen stehen weit im Hintergrund oder fehlen vollständig. Bandscheibenvorfälle sind fast immer Folge von degenerativen Veränderungen und so gut wie nie Folge eines Traumas.

Im Laufe des Lebens kommt es, früher oder später, zu kleineren Einrissen in den Faserring der Bandscheiben. Diese Einrisse sind vorwiegend im hinteren Abschnitt des Faserringes, da dort kleine Narben und Schwachstellen von der ehemaligen Gefäßversorgung der Bandscheibe zurückbleiben. Diese Einrisse führen zu einer Verlagerung des unter Druck stehenden Nucleus pulposus, was wiederum die Einrisse vergrößern kann. Meistens kommt es zu einer Selbstheilung. Wandert aber der weiche Kern durch diese Einrisse nach außen, entsteht eine Bandscheibenprotrusion, eine Vorwölbung.Tritt der weiche Kern, der Nucleus pulposus, durch den Faserring , wird dies als Bandscheibenprolaps (Nucleus-pulposus-Prolaps) bezeichnet. Ein sequestrierter Bandscheibenvorfall entsteht, wenn der weiche Kern der Bandscheibe nicht nur vorfällt, sondern, sich dieser Vorfall ganz von der Bandscheibe löst. Eine feste Verbindung zwischen der Bandscheibe und dem abgescherten Gewebe besteht somit nicht mehr.

Sofern die Schmerzen erträglich sind oder mit Schmerzmedikamenten gut einzustellen sind und ein neurologisch unauffälliger Befund vorliegt (also weder Lähmungen oder Gefühlsstörungen in den Beinen, noch Blasen- und  Darrmentleerungsstörungen bestehen), kann zunächst konservativ behandelt werden. Hierfür stehen uns die Möglichkeiten wie krankengymnastische Übungsbehandlung, lokale Wärme, CT-gesteuerte Schmerztherapie (Injektionen), Infusionen und die Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten zur Verfügung.

Sollten die Schmerzen nach angemessener Zeit, ca. 4-6 Wochen, jedoch nicht entscheidend nachlassen, oder aber neurologische Ausfälle bestehen bzw. hinzukommen, ist eine entsprechende Untersuchung wie CT oder Kemspintomogramm der Lendenwirbelsäule indiziert. Als bildgebende Diagnostik ist ein Kemspintomogramm in aller Regel vorzuziehen und letztendlich aussagekräftiger.

Bei entsprechendem Leidensdruck und bei entsprechendem Befund  im Kemspintomogramm  sollte eine Operation erfolgen, auch wenn keine neurologischen Ausfälle vorliegen.
Die Erfolgschance, danach schmerzfrei zu sein oder zumindest eine entscheidende Linderung zu erzielen, liegen bei etwa 80-90%. Die Wahrscheinlichkeit, einen erneuten Bandscheibenvorfall an gleicher Stelle zu erleiden, liegt bei ca.5% (Rezidivbandscheibenvorfall, Rezidiv, erneuter Bandscheibenvorfall).

Der lumbale Bandscheibenvorfall - Zusammenfassung

Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule (HWS)

Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule treten seltener auf als Bandscheibenvorfälle an der Lendenwirbelsäule. Anders als im Bereich der Lendenwirbelsäule liegt in der Halswirbelsäule direkt hinter den Bandscheiben das Rückenmark (Myelon). Bei einem Problem mit der Halswirbelsäule sind Schmerzen in erster Linie im Nacken, in den Schultern und im Hinterkopf zu spüren. Weil in diesem Bereich der Wirbelsäule die Nervenwurzeln für die Arme liegen, strahlen die Schmerzen häufig auch bis in die Arme entlang der betreffenden und komprimierten Nervenwurzel.. Viele Patienten neigen dazu, aufgrund der Beschwerden eine Schonhaltung einzunehmen, welche den Hals zusätzlich versteift.

Auch Gefühlsstörungen und ein unangenehmes Kribbeln oder Taubheit in Händen und Armen können bei einem Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule auftreten. Einige Betroffene spüren die Auswirkungen sogar in den Beinen.Ein Druck auf das Rückenmark muß nicht unbedingt starke Schmerzen verursachen. Dennoch können durch die Schädigung der Nervenfasern langsam fortschreitende Störungen mit Gehproblemen und spastischen Muskelverkrampfungen entstehen - die Myelopathie. Bei entsprechenden Symptomen erfolgt die Durchführung einer Bildgebung, am besten eine Kernspintomographie (MRT). Auch ein CT kann zunächst ausreichend sein, um gröbere Veränderungen anzuzeigen.

Entscheidend für die Behandlung ist bei nachgewiesenem Bandscheibenvorfall, daß die geklagten Symptome mit der betreffenden Höhe in der Halswirbelsäule übereinstimmen. Häufig sind Bandscheibenvorfälle in den Höhen HWK 5/6 und 6/7. Falls keine neurologischen Ausfälle bestehen, die Schmerzen nicht extrem sind und die Größe des Bandscheibenvorfalls nicht zu einem umgehenden Handeln zwingt, kann eine konservative Therapie versucht werden. Diese beeinhaltet eine medikamentöse Behandlung mit entzündungshemmenden Mitteln (nicht steroidale Antiphlogisitka) in Kombination mit leichter Physiotherapie und/oder Heissluftbehandlung. Auch eine CT-gesteuerte Schmerztherapie kann versucht werden, auch an der HWS.

Bei länger bestehenden Schmerzen (4-6Wochen), neurologischen Ausfallserscheinungen und einem entsprechendem hohen Leidensdruck des betroffenen Patienten sollte eine operative Behandlung erfolgen. Diese ist über zwei mögliche Zugangswege durchführbar. Entweder über einen vorderen (ventralen) Zugang – die ventrale Diskektomie mit Einbau eines Platzhalters (Cage, aus Kunststoff mit Titanverstärkung) anstelle der entfernten Bandscheibe, oder über einen hinteren (dorsalen) Zugang – der dorsalen Foraminotomie (Operation nach Frykholm).

Auch hier ist die Erfolgschance, danach schmerzfrei zu sein oder zumindest eine entscheidende Linderung zu erzielen, bei etwa 80-90%. Ein erneuter Vorfall in der operierten Höhe, falls von vorne (ventral) operiert wurde, kann bei kompletter Entfernung der Bandscheibe (operationsbedingt) nicht auftreten.

Bandscheibenvorfall hws

Bandscheibenvorfall - Therapie

Bandscheibenvorfall LWS

Konservative Behandlung

Grundsätzlich ist der konservativen Behandlung der Vorzug vor einer Operation zu geben. Der Verbrauch und der Niedergang der Bandscheibe im Laufe des Lebens ist ein völlig normaler Vorgang des Alterns. Man schätzt, dass etwa 80% aller Bandscheibenvorfälle der Lendenwirbelsäule, die dem Patienten Schmerzen und Kummer bringen, nicht operiert werden müssen.

Bei einem akuten Ereignis ohne neurologischen Ausfallerscheinungen ist zunächst Ruhe mit oder ohne medikamentöse Unterstützung - je nach Grad der Beschwerden - sinnvoll. Wenn unter dieser Behandlung keine ausreichende Besserung erreicht wird oder die Beschwerden und andere Symptome zunehmen, ist eine hausärztliche Abklärung durch entsprechende Untersuchungen erforderlich.

Für jeden Patienten muss ein individuelles Therapiekonzept entwickelt werden. Grundlage der konservativen Therapie im akuten Stadium ist die körperliche Schonung. Eine absolute Bettruhe ist nicht immer unbedingt notwendig. Eine wirbelsäulengerechte, entlastende Lagerung ist nützlich (Seitenlage mit angezogenen Beinen oder Rückenlage im Stufenbett). Auf jeden Fall ist die Lage zu empfehlen, in der sich der Patient am wohlsten und schmerzfreiesten fühlt.

Eine Streckbehandlung kann in der Hand des erfahrenen Therapeuten nützlich sein. Durch dosiertes Strecken wird lediglich eine Entlastung der Bandscheibe erreicht. Vor Durchführung einer solchen Behandlung ist jedoch unbedingt die diagnostische Abklärung zu empfehlen. Bei einem sehr großen Bandscheibenvorfall kann durch die Streckbehandlung die ganze Bandscheibe aus dem Wirbelzwischenraum austreten und schwere Ausfälle verursachen. Die allgemeine Hoffnung, eine Rückführung des vorgefallenen Bandscheibengewebes durch Strecken sei möglich, ist nicht realistisch. Bei entsprechender Ruhe kann durch das Strecken mittelfristig eine vorübergehende Entlastung der Bandscheibe erreicht werden. Es kann lediglich weiteres Herausrutschen des Bandscheibenkerns aus dem Wirbelzwischenraum verhindert werden.

Lokale Wärmeanwendung (warmes Bad, Wärmflasche, Rotlicht) ist empfehlenswert. Hierdurch wird eine entspannende Wirkung für die Rückenmuskulatur erreicht. Nach Besserung der akuten Situation kann durch weitere Wärmeanwendungen wie Fangopackungen, Kurzwellenbestrahlung etc. weiterbehandelt werden. Eine Massagebehandlung wird oft in der akuten Phase, aber auch später, nicht gut vertragen.

Bei einem Bandscheibenvorfall werden durch Zerreißung des Gewebes Botenstoffe aus den Wundrändern freigesetzt. Diese aktivieren über die Blutbahn das Schmerzzentrum. Es kommt zu einem lokalen, tiefsitzenden, dumpfen Schmerz, der oft mit dem Gefühl in zwei Teile geteilt zu sein, beschrieben wird.

Die dadurch entstandene Muskelverspannung verursacht wiederum durch Überbelastung der Muskeln eine Zunahme der Schmerzen.Das Ziel der konservativen Therapie ist den Teufelskreis Schmerz -> Muskelverspannung -> Schmerz zu unterbrechen.

Neben der körperlichen Schonung ist das Ziel einer optimalen medikamentösen Behandlung den Schmerz und die Muskelverspannung zu bekämpfen. Die Medikamente können in Form von Tabletten, Zäpfchen oder Schmerzinfusion verabreicht werden. Es sind schmerz- und reizhemmende sowie muskelentspannende, hochpotente Medikamente mit oft erheblichen Nebenwirkungen, die vom Arzt individuell dosiert und kontrolliert werden müssen.

 

Operative Maßnahmen

Grundsätzliche Überlegungen

Die Indikation zur operativen Behandlung ist relativ. Man sagt, dass ca. 80% aller Bandscheibenvorfälle nicht oder nie operiert werden müssen.

Davon ausgehend muss über jede Operationsindikation individuell von Fall zu Fall neu diskutiert und unter Berücksichtigung der menschlichen, medizinischen, sozialen und wirtschaftlichen Gegebenheiten entschieden werden.

Ein Bandscheibenvorfall oder Sequester wird sich nicht in Luft auflösen. Knorpelgewebe (Bandscheibe) ist ein bradytrophes Gewebe. Die Ernährung erfolgt nicht direkt über eigene Blutgefäße, sondern durch Diffusion der Nährstoffe über Grund- und Deckplatten der Wirbelkörper. Bei dem vorgefallenen Bandscheibenanteil ist die ohnehin herabgesetzte Ernährung durch das Vorfallen des Gewebes zusätzlich sehr stark reduziert. Manchmal handelt es sich um abgestorbenes Gewebe, das dann bei entsprechend langer Dauer austrocknen und schrumpfen kann.

Hierdurch wird der Sequester manchmal kleiner und somit der Druck auf die Nerven weniger. Der Schmerz lässt nach und der geschädigte Nerv kann sich erholen. So gesehen könnte man theoretisch davon ausgehen, dass nahezu jeder Bandscheibenvorfall durch entsprechend lange Ruhephasen und Medikamentengabe kuriert werden kann.

Dies ist jedoch leider manchmal nicht der Fall. Wenn es sich um einen kleinen Sequester mit relativ gutem Wassergehalt handelt, kann das nachträgliche Schrumpfen des vorgefallenen Gewebes möglich sein.

Achtung ! Bei großen Vorfällen und ungünstigen lokalen Verhältnissen (enger Spinalkanal, intraforaminäre Dislokation), mehreren Sequestern mit stark degeneriertem, wenig wasserhaltigem Gewebe ist eine Druckentlastung durch Austrocknung oft nicht zu erreichen. So kann es sein, dass nach langer konservativer Therapie die Operation doch unumgänglich wird. Manchmal geht durch eine aussichtslose oder unnötig lange konservative Therapie viel Zeit verloren. Es können so für den Patienten medizinische (chronische Schmerzen, bleibende Ausfälle), wirtschaftliche und soziale Nachteile entstehen.

 

Kann es denn falsch sein, im Falle eines Bandscheibenvorfalls eine zweite Meinung zum bestehenden Therapiekonzept anzustreben?

  • Die Operation ist in der Hand des geübten Wirbelsäulenchirurgen eine sichere Behandlungsmethode. Der chirurgische Grundsatz – soviel wie nötig, sowenig wie möglich – ist hier im besonderen Maße gültig. Durch die modernen minimal-invasiven Operationsmethoden ist das Operationsrisiko minimiert und die Heilungsdauer maximal verkürzt. Der Patienten sollte ausführlich darüber beraten werden, dass durch die Operation nicht die Ursache der Erkrankung (die degenerative Veränderung der Wirbelsäule), sondern die Folge der Erkrankung (Schmerz und Nervenkompression) behandelt wird.

  • Durch die Operation wird das herausgedrückte Bandscheibenstück und falls erforderlich, weitere degenerierte und zerrissene Knorpelstücke aus dem Bandscheibenraum entfernt. Eine Druckentlastung für die Nerven wird erreicht und durch die Entfernung der Gewebstrümmer beschleunigt sich der Heilungsprozess.

  • Die Operation ist nur ein wichtiger Baustein der Behandlung. Die postoperative Behandlung ist der langwierigere Teil, der sehr viel Mitarbeit und Mitverantwortung der Patienten erfordert und unter Umständen sehr kostenintensiv sein kann.

  • Das Ziel der Operation ist eine schnelle Linderung der Schmerzen, Vermeidung und/oder Rückbildung der neurologischen Ausfälle, Beschleunigung der Heilung, Erhaltung und/oder Wiederherstellung der Lebensgewohnheiten und der Arbeitsfähigkeit.

Kriterien zur OP

Die Notwendigkeit einer Operation bei einem Bandscheibenvorfall ist immer relativ.

Innerhalb dieser Relativität sind aber die folgenden Kriterien für eine Operationsindikation bei lumbalem Bandscheibenvorfall gültig:

  • Eine Notoperation bei Bandscheibenvorfällen mit akut aufgetretenem Caudasyndrom mit Blasen- Mastdarmstörung.

  • Ein Bandscheibenvorfall mit deutlichen neurologischen Ausfallerscheinungen.

  • Therapieresistente Schmerzen.

  • Trotz langer konservativer Behandlung immer wieder rezidivierende Beschwerden und Symptomatik.

  • Wenn nach einer akuten Schmerzphase die Schmerzen aufhören und gleichzeitig Lähmungen auftreten(Wurzeltod).

  • Hohes Lebensalter und internistische Erkrankungen sind heutzutage bei den hochentwickelten Operations- und Narkosetechniken keine absolute Kontraindikation mehr. Wenn internistische Erkrankungen wie Herz- Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen ein erhöhtes Risiko darstellen, ist die Operationsindikation noch vorsichtiger zu stellen.

Operative Technik

Minimal-invasive mikroskopische Operation

Bei einer Bandscheibenoperation handelt es sich nicht nur um einen Eingriff an der Wirbelsäule, sondern hauptsächlich um eine Operation am Nerven. Es ist unerlässlich diese Operation unter einem Operationsmikroskop durchzuführen. Dadurch ist die Traumatisierung der Gewebe auf dem Weg zum Bandscheibenvorfall minimal (ca. 2-4 cm langer Hautschnitt, Ablösung der Rückenmuskulatur von der Wirbelsäule in entsprechend kleiner Ausdehnung).

Das moderne Operationsmikroskop ermöglicht eine stufenlose Vergrößerung bei optimaler Ausleuchtung. Übersicht, Schutz und Schonung der wichtigen Nervenstrukturen sind gewährleistet. Ein Verfahren, das bei jedem operativen Eingriff an der Wirbelsäule den Mindeststandard darstellen sollte.

Operationsmikroskop Hautschnitt bei der Operation an der LWS Ligamentum flavum. Dieses wird dargestellt und eröffnet. Darunter findet sich die Nervenhaut (Dura) und die abgehende Nervenwurzel, unter der der Bandscheibenvorfall zu finden ist. intraoperativ Bandscheibenvorfall Klebeverband nach der Operation

Bandscheibenvorfall Halswirbelsäule (HWS)

Konservative Therapie

Im akuten Fall hat die Behandlung der Schmerzen Priorität. Der Angriffspunkt ist der sich aufschaukelnde Kreislauf von Schmerz → Muskelverspannung → Schmerzverstärkung. Geeignet ist eine Reihe von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten.

Die Medikamente können in Form von Tabletten, Zäpfchen, Injektionen oder Infusionen verabreicht werden. Lokale Infiltrationen können bei lokalen Schmerzen oder bei Gelenkschmerzen hilfreich sein.

Durch eine vorsichtige Streckbehandlung, z.B. mit einer Glissonschlinge, kann unter Umständen in der akuten Phase eine passagere Druckentlastung der Bandscheibe erreicht werden. Eine Besserung der Durchblutung der Nackenmuskulatur durch Wärmeanwendung und Kurzwellenbestrahlung kann Erleichterung bringen.

Krankengymnastische Übungen lockern die Muskulatur und können einer Schultersteife entgegenwirken.

Eine manuelle Therapie ist bei einem Bandscheibenvorfall mit neurologischen Ausfällen kontraindiziert. Eine vorübergehende Ruhigstellung der Halswirbelsäule mit einer Halskrause kann in der akuten Phase notwendig werden.

Welche Maßnahme im Einzelfall notwendig ist, muss von dem/der erfahrenen Behandler/in je nach Beschwerdebild und Symptomatik entschieden werden.

 

Operative Therapie

Die Bandscheibe ist nicht nur ein Stoßdämpfer zwischen den Wirbelkörpern, sondern hat auch im HWS-Bereich eine wichtige stabilisierende Aufgabe. Deswegen ist die Stabilität in dem betroffenen Halswirbelsäulensegment bei einer Schädigung der Bandscheibe erheblich mehr gefährdet als im Bereich der Lendenwirbelsäule.

Drei Ziele sollen durch eine Operation erreicht werden:

  • Die Kompression der Nervenwurzel mit typischen Armschmerzen soll behoben werden.

  • Die Kompression des Rückenmarks durch den Vorfall soll entlastet werden.

  • Die normale Weite des Wirbelkanals wird so wiederhergestellt.

Bei zerstörter Gelenkfunktion der betroffenen Wirbel (mit den typischen Nacken- Schulter- Kopfschmerzen) muss das Bewegungssegment versteift werden. Eine spürbare Einschränkung der Beweglichkeit entsteht hierdurch jedoch nicht. Wie bei jeder Operation am Nervensystem wird der Eingriff unter mikroskopischer Vergrößerung durchgeführt.

Es gibt drei operative Therapiemöglichkeiten. Welche der drei Operationen angewandt wird entscheidet sich individuell nach der Bildegebung und den Beschwerden sowie Alter der Patienten:

 

1. ventrale Diskektomie mit Implantation eines Cages (Platzhalter)

Die entfernte Bandscheibe wird durch ein Implantat ersetzt, um eine Fusionierung (Spondylodese, Versteifung) zu erreichen. Wir verwenden verschiedene Titanimplantate bzw. Kunststoffimplantate. Sie sind als Abstandhalter gut geeignet, da sie in der Mitte hohl sind und somit ein Zusammenwachsen der Knochen nicht nur seitlich, sondern auch in der Mitte ermöglichen. Da im Gegensatz zur Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls die ganze Bandscheibe ausgeräumt und durch ein Implantat ersetzt wird, kann es in der operierten Höhe nicht zu einem erneuten Vorfall (Rezidiv) kommen.

 

2. dorsale Foraminotomie (Operation nach Frykholm)

Diese Operationsmethode kommt zur Anwendung wenn der Bandscheibenvorfall nicht das Rückenmark bedrängt sondern, weit am Rande der Bandscheibe, nur eine Nervenwurzel in ihrem knöchernen Kanal eingeengt wird.

Es kann dann dieser Kanal erweitert werden und der Nervenwurzel so wieder der nötige Platz geschaffen werden. In Bauchlage, ebenfalls in Vollnarkose, wird die Nackenmuskulatur einseitig von der HWS abgelöst und auf der Seite des Vorfalls das Wirbelzwischenloch aufgefräst.

Der intraforaminäre Vorfall wird mit einer speziellen Fasszange entfernt. Durch diese Methode kann die dorsale knöcherne Randzacke nicht entfernt und keine Spondylodese vorgenommen werden. Eine Stabilisierung des betroffenen Segmentes bleibt somit aus. Ein Rezidiv in der operierten Höhe ist möglich, da die Bandscheibe nicht ganz entfernt wird.

 

3. ventrale Diskektomie und Implantation einer Bandscheibenprothese.

Eine künstliche Bandscheibe ist eine Prothese, die zwischen zwei Wirbelkörpern implantiert wird, um die natürliche Bandscheibe zu ersetzen und um die Beweglichkeit im behandelten Wirbelsegment zu erhalten. Ziel eines solchen Eingriffs ist es, alle Teile der beschädigten Bandscheibe zu entfernen (Diskektomie), den Druck auf die Nerven und/oder das Rückenmark zu verringern (Dekompression) und die Wirbelsäulenstabilität und -ausrichtung nach Entfernung der Bandscheibe wiederherzustellen. Prinzipiell soll die Bandscheibenprothese die Beweglichkeit im operierten Segment, d.h. dort wo der Bandscheibenvorfall ist, erhalten. Somit wird die sogenannte Anschlußdegeneration der Segmente darüber und darunter reduziert. Das wiederum bedeutet, daß hauptsächlich Patienten mit einer sonst unauffälligen Halswirbelsäule und einer meist nur einsegmentalen Problematik, von einer Implantation der Bandscheibenprothese profitieren können. Die Indikation wird letztendlich von Ihrem behandelnden Neurochirurgen geprüft und gestellt werden können.

Bandscheibenvorfall - Symptome

Der Schmerz ist ein Signal des Körpers. Er kommt vom Ort des krankhaften Geschehens. Der Patient wird durch den Schmerz zum Handeln aufgefordert. Er soll schonen, innehalten oder reagieren.

Der Schmerz, der durch den direkten Druck auf die schmerzleitenden Nerven entsteht (Nervenwurzelkompression) wird eher als oberflächlich, hell, reißend und ziehend (das Gefühl, das Bein sei zu kurz) empfunden. Durch dieses Warnsignal nimmt der Körper oft zwangsweise eine Schonhaltung ein. Schmerzverursachende Bewegungen sowie Druckerhöhung auf die Nerven werden so vermieden.

Lendenwirbelsäule – typische Symptome eines Bandscheibenvorfalls

  • ausstrahlende Schmerzen von der LWS über den Po bis in das Bein
  • plötzlich aufgetreten
  • bohrende, ziehende, helle Schmerzen

Der Druck auf eine Nervenwurzel kann folgende Symptome auslösen:

  • Schmerzen und/oder Gefühlsstörungen vom Po über den vorderen Oberschenkel bis zum inneren Unterschenkel
  • Gefühlsstörungen der großen Zehe oder des Fußaußenrandes
  • Schwäche eines Fußes beim Zehen- oder Hackengang
  • Schwäche eines Oberschenkels beim Treppensteigen
  • Kribbeln und „Ameisenlaufen“ in bestimmten Arealen des Beines oder des Fußes
  • Schmerzen die in die Leiste ausstrahlen

Symptome, die eine sofortige Behandlung erfordern, d.h. Notfall:

  • Schwäche Urin zu lassen oder zu halten
  • Gefühl der übervollen Blase
  • Gefühl, die Blase nicht vollständig lehren zu können
  • Schwäche Stuhl zu halten
  • langsam oder plötzlich aufgetreten: Gefühlsstörungen und Taubheit im Genitalbereich

Bei diesen Symptomen wenden Sie sich unverzüglich zur genauen Abklärung an Ihren behandelnden Arzt.

 

Halswirbelsäule – typische Symtpome eines Bandscheibenvorfalls

  • ausstrahlende Schmerzen vom Nacken über die Schulter, bis in den Arm
  • plötzlich aufgetreten
  • bohrende, ziehende, helle Schmerzen
  • es gibt Positionen des Armes in denen der Schmerz deutlich besser, oder deutlich schlimmer ist

Typische Symptome sind starke Schmerzen in der HWS mit Ausstrahlung in den Arm bis in die Finger, Gefühlsstörungen wie Taubheit oder Kribbeln im Arm und u. U. eine Schwäche im Arm oder der Hand.

Der Schmerz wird häufig durch Seitneigen oder Rückwärtsneigen des Kopfes verstärkt bzw. erst provoziert. Meistens klagen die Patienten gleichzeitig über starke Nacken- und Kopfschmerzen, häufig auch über Schmerzen am Schulterblatt. Gelegentlich werden darüber hinaus Gefühlsstörungen am Gesicht beschrieben sowie Ohrgeräusche.

Die Schmerzen nehmen häufig beim Liegen erheblich zu, oft ist Liegen gar nicht mehr möglich.

Bandscheibenvorfall - Brustwirbelsäule (BWS)

Bandscheibenschäden der BWS spielen im Vergleich zu denen in der HWS und der LWS nur eine untergeordnete Rolle. Dies gilt sowohl für die Frequenz als auch für die Schwere der Krankheitserscheinungen. Lediglich 2% aller bandscheibenbedingten Erkrankungen betreffen die Brustwirbelsäule. Selten kommt es einmal zu einer therapieresistenten Wurzelirritation (Interkostalneuralgie), die eine operative Behandlung erforderlich macht. Ein Bandscheibenvorfall mit Kompression des Rückenmarks kommt vor, stellt jedoch eine Rarität dar.

Die Symptomatik der Interkostalneuralgie zeigt meist einen lokalisierten, gürtelförmigen Schmerz, evtl. mit diskreten Störungen der Sensibilität. Hierbei kommt es meist unter bestimmten Haltungen in der BWS zu einem Druck auf die abgehende Nervenwurzel. Diese zeiht dann typischerweise entlang der Rippen nach vorne und verursacht dann die gürtelförmigen meist einseitigen Schmerzen.

Ein Bandscheibenvorfall im Bereich der BWS ist meist in der Mitte des Spinalkanals am ausgeprägtesten und kann daher zu sehr uncharakteristischen Symptomen mit Sensibilitätsstörungen in den Beinen, Blasen-Mastdarm-Störungen, Reflexabschwächung und Gangbehinderungen führen. Bei den meisten Patienten beginnen die Krankheitserscheinungen mit einer gewissen Kraftlosigkeit in beiden Beinen. Diese können sich aber bis zur Querschnittslähmung entwickeln.

Bandscheibenvorfall - vorbeugen

Vermeiden Sie Überlastungen!

  • Denken Sie bei schweren Arbeiten daran, dass sich die Belastung auch an der Wirbelsäule entlang ausbreitet. Heben Sie, falls es notwendig werden sollte, keine Gegenstände aus der vorgebeugten Körperhaltung. Versuchen Sie hier, wenn kein netter Helfer zur Hand  ist, eine Kraftverteilung, beispielsweise durch Heben aus den Oberschenkeln heraus. 

  • Eine gesunde, starke Rumpfmuskulatur ist die Voraussetzung dafür, dass der Körper die alltäglichen Herausforderungen meistern kann.

  • Achten Sie auf Ihr Körpergewicht: Übergewicht belastet den Rücken und begünstigt einen Bandscheibenvorfall.

  • Treiben Sie regelmäßig Sport: Besonders günstig für den Rücken sind Wandern, Jogging, Skilanglauf, Kraulen und Rückenschwimmen, Tanzen, Wassergymnastik und andere Arten von Gymnastik, welche die Rückenmuskulatur stärken.

  • Vor allem bei längeren Fahrten mit dem Auto Pausen einlegen, dann einfach eine Runde zu Fuß über den Parkplatz drehen und sich bewegen.

  • Zudem auch im Berufsalltag darauf achten, die Sitzposition zu variieren und immer wieder Pausen mit Aufstehen einlegen, soweit möglich.

Sport nach einem Bandscheibenvorfall

Wie steht es nun die sportliche Betätigung? Überhaupt keine ist ebenso schlecht wie zu viel! Aber auch die falsche Sportart belastet die Wirbelsäule. Ein gutes Ziel ist, die Belastung des Rückens z.B. durch Schwimmen auszugleichen. Allgemein kann man sagen, wirkt Wärme in jeder Form angewendet sehr gut. Extremtemperaturen, sowohl Hitze, aber auch Kälte bewirken jedoch genau das Gegenteil. Es kommt nicht zur Lockerung, sondern zu Verspannungen. Wie so häufig ist der Mittelweg genau der richtige. Die einfachste Form der therapeutischen Wärmeanwendung bietet ein Wannenbad in einer angenehmen Temperatur.

Für die Zeit nach der Operation gilt in sportlicher Hinsicht: In der ersten Zeit (ca. 3-6 Monate) keine Sportarten mit starker schwungunterstützter Drehbewegung oder Stauchungsbeanspruchung der Wirbelsäule. Hierzu zählen z.B. Skifahren, Kegeln, Tennis, Squash, Boxen, leichtathletische Sprung- und Wurfdisziplinen oder Fußball!

Bandscheibenvorfall - Ursachen

Entstehung eines Bandscheibenvorfalls

Die Bandscheiben sind Gelenk und Stoßdämpfer des Achsenorgans Wirbelsäule. Sie sind auf Grund des aufrechten Ganges des Menschen einer enormen Druckbelastung ausgesetzt. Die Bandscheibe besteht aus einem äußeren Ring aus Faserknorpel, der für die Stabilität und einem inneren gallertigen Kern, der für die Kraftabsorption und die Verformbarkeit der Bandscheibe verantwortlich ist. Im frühen Säuglingsalter werden die Bandscheiben noch von Blutgefäßen versorgt. Später verschließen sich diese Blutgefäße. Die spätere Ernährung der erfolgt sehr langsam. Die notwendigen Nährstoffe werden nun von Zelle zu Zelle, vom an das Bandscheibengewebe weitergegeben.

Diese langsame Ernährung und die oft einseitige Belastung der Wirbelsäule führen oft schon in jüngeren Jahren zu beginnenden Verschleißerscheinungen der Bandscheiben.

Im Laufe des Lebens kommt es, früher oder später, zu kleineren Einrissen in den Faserring der Bandscheiben. Diese Einrisse sind vorwiegend im hinteren Abschnitt des Faserringes, da dort kleine Narben und Schwachstellen von der ehemaligen Gefäßversorgung der Bandscheibe zurückbleiben.

Diese Einrisse führen zu einer Verlagerung des unter Druck stehenden Nucleus pulposus, was wiederum die Einrisse vergrößern kann. Meistens kommt es zu einer Selbstheilung.

Wandert aber der weiche Kern durch diese Einrisse nach außen, entsteht eine Bandscheibenprotrusion , eine Vorwölbung. Tritt dann der weiche Kern weiter nach aussen und kommt es zu einem weiteren Austreten durch den Faserring, nennt man dies einen Bandscheibenprolaps oder Bandscheibenvorfall.

Es mag eine genetische Veranlagung  bzw. Beeinflussung beim einzelnen Patienten bestehen, ob ein Bandscheibenvorfall entsteht - die einzige Ursache ist dies sicherlich nicht. Negativ auf die Bandscheiben auswirken kann sich zum Beispiel, wenn jemand schon in jungen Jahren überdurchschnittlich hart körperlich arbeiten muss oder in schlecht gefederten Autos, LKWs oder viel Motorrad fährt.

Bandscheiben verändern sich jeden Tag. Bei jeder Bewegung wird Flüssigkeit aus dem wasserhaltigen Knorpelgewebe der Bandscheibengewebe herausgepresst. Bei Entlastung der Wirbelsäule wird dann wieder Flüssigkeit aufgesaugt.

Weil Bandscheiben normalerweise nicht durchblutet werden, ist dieser besonders aktivitätsabhängige Wechsel von Druck und Entlastung der Bandscheiben ein wesentlicher Teil des Stoffwechsels, der die Bandscheibe gerade gesund, belastbar und elastisch erhält. Bewegungsmangel und ständiges, zwanghaftes Sitzen in einer Position, wie bei den meisten Büroarbeitsplätzen, unterstützt diesen für Bandscheiben wesentlichen passiven Stoffwechsel nicht. Die nicht mehr ernährte Bandscheibe verkümmert und verliert ihre wichtigen Eigenschaften: Elastizität, Volumen und Zähigkeit der Aussenhülle.

 

Die unterschiedlichsten Krankheiten, die eine Wirbelsäulenfehlbelastung mit sich bringen, falsche Verhaltensweisen bei bekannten angeborenen Aufbaustörungen der Wirbelsäule oder chronische Schädigungen, zum Beispiel durch Leistungsturnen von Kindern und Jugendlichen, können die Entstehung eines Bandscheibenschadens nachweisbar begünstigen.

Ein Bandscheibenvorfall kann während der Arbeit auftreten – beim Heben und Tragen von Lasten, beim Stehen, Sitzen, Bücken und Laufen, doch auch einfach in Ruhe. Ein Unfall ist allerdings nie die Ursache für einen Bandscheibenvorfall, jedenfalls nicht anerkannt durch die Versicherungen.